OSTEOARTHROSIS (OA)

Osteoarthritis adalah penyakit yang paling sering dijumpai pada penyakit musculoskeletal dan merupakan penyebab terbanyak keterbatasan fungsi dan ketergantungan. Dalam hal ini sendi lutut adalah lokasi yang paling sering terkena.
Sendi lutut dibentuk oleh tiga persendian yaitu : tibiofemoral, patellofemoral, dan tibiofibular. Hubungan simetris antara condilus femoris dan condilus tibia dilapisi oleh meniscus dengan struktur yang melekat pada kapsul sendi.
Meniscus ini berfungsi untuk mengurangi tekanan femur dan tibia dengan menyebarkan tekanan pada cartilage artikularis. Stabilitas utama sendi lutut adalah ligamen dan otot yang melekat di sekitar sendi lutut. Sendi lutut sangat mudah terkena cidera, karena secara fungsional sendi ini memiliki beban kerja yang berat karena harus menopang berat badan dalam aktifitas sehari-hari.
Osteoarthrosis berasal dari kata-kata dalam bahasa Yunani yang berarti osteo (tulang) artho (sendi) dan itis (peradangan inflamasi). Mungkin deskripsi itu tidak begitu tepat, karena nyeri sendinya lebih menonjol dari inflamasinya dan merupakan ciri-ciri yang khas, oleh karena itu banyak ahli berpendapat sebaiknya penyakit tersebut disebut sebagai arthrosis yang berarti suatu penyakit sendi degeneratif.
Osteoarthritis sendi lutut adalah salah satu jenis penyakit sendi yang sering dijumpai yang mengenai tulang rawan sendi lutut. Selain itu permukaan sendi lutut atau tulang rawan sendi. Osteoarthritis lutut juga mengenai sekitar sendi lutut seperti: tulang subchondral, kapsul sendi dan otot-otot yang melekat disekitar sendi lutut. Bahwa usia 45 tahun hanya berkurang dari 2% manusia yang menderita osteoarthrosis, angka ini meningkat menjadi 30% pada usia manusia antara 45-64 tahun dan pada usia manusia di atas 65 tahun antara 63%-83% akan menderita osteoarthritis.
Osteoarthritis merupakan kelainan pada sendi yang bersifat non inflamasi dengan perubahan patologi pada tulang rawan sendi dan tulang subchondral serta terjadi ketidakstabilan sehingga fungsi sendi berkurang bahkan sampai hilang.

Anatomi Sendi Lutut

Secara sekilas sendi lutut hanyalah sebuah sendi sederhana, tetapi sebenarnya sendi lutut adalah sendi yang terbesar dan sendi paling kompleks pada tubuh manusia. Sendi ini diklasifikasikan dalam synovial hinge joint dengan gerakan yang terjadi adalah fleksi dan ekstensi. Pada sendi lutut juga terdapat gerakan rotasi tetapi bukan rotasi murni yang dilakukan oleh sendi lutut tetapi merupakan kerjasama dengan sendi lain. Karena struktur dan fungsinya yang kompleks, maka sendi lutut memiliki susunan anatomis dan biomekanik yang berbeda, sesuai dengan struktur pembentuknya. Oleh karena itu sendi lutut dapat disegmentasikan sebagai berikut :
1) Osteologi
Sendi lutut dibentuk oleh tiga tulang yaitu; tulang femur, tibia, dan patella. Tulang
femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh yang bertugas meneruskan berat tubuh dari tulang coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Bagian proksimal dari tulang ini terdiri dari caput femoris yang bersendi dengan acetabullum, collum femoris dan dua trochanter major. Ujung distal tulang femur berakhir menjadi dua condylus yaitu epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang bersendi dengan tibia.
Tulang tibia yang terbesar merupakan tulang kuat satu-satunya yang menghubungkan antara femur dengan pergelangan kaki dan tulang-tulang kaki, serta merupakan tulang penyangga beban. Bagian proksimal tulang ini bersendi dengan condylus femur dan bagian distal bersendi dengan talus.
Patela merupakan tulang sesamoid terbesar pada tubuh manusia. Tulang ini berbentuk segitiga yang basisnya menghadapi ke proksimal dan apex/puncaknya menghadap ke distal. Tulang ini mempunyai dua permukaan, yang pertama menghadap ke sendi facies articularis dengan femur dan yang kedua menghadap ke depan facies anterior. Facies anterior dapat dibagi menjadi tiga bagian dan bergabung dengan tendon quadriceps. Pada sepertiga atas merupakan tempat pelekatan tendon quadriceps, pada sepertiga tengah merupakan tempat beradanya saluran vascular dan pada sepertiga bawah termasuk apex merupakan tempat awal ligamentum patella.
2) Articulatio
Sendi lutut dibentuk oleh tiga persendian yaitu; tibiofemoral joint, patellofemoral joint, dan proksimal tibiofibular joint yang ditutupi oleh kapsul sendi.
Tibiofemoral joint merupakan sendi dengan jenis sinovial hinge joint (sendi engsel) yang mempunyai dua derajat kebebasan gerak. Sendi tibiofemoral dibentuk oleh condylus femoris. Sendi ini mempunyai permukaan yang tidak rata yang dilapisi oleh lapisan tulang rawan yang relatif tebal dan meniscus.
Patellofemoral joint merupakan sendi dengan jenis modified plane joint dan terletak diantara tulang femur dan patella. Sendi ini berfungsi membantu mekanisme kerja dan mengurangi friction quadriceps.
Proksimal tibiofibular joint merupakan sendi dengan jenis plane sinovial joint yang terbentuk antara caput fibula dengan tibia. Dilihat dari segi fungsional sendi ini lebih cenderung termasuk ke dalam persendian ankle karena pergerakan yang terjadi dilutut merupakan pengaruh gerak ankle ke arah cranial dorsal.

Jaringan Spesifik Pada Sendi Lutut

1) Ligamen
Untuk fungsi stabilisasi pasif sendi lutut dilakukan oleh ligamen. Ligamen-ligamen yang terdapat pada sendi lutut adalah ligamen cruciatum yang dibagi menjadi dua yaitu ligamen cruciatum anterior dan ligamen cruciatum posterior. Ligamen collateral yang juga dibagi menjadi dua bagian yaitu ligamen collateral medial dan ligamen collateral lateral, ligamen patellaris, ligamen popliteal oblique dan ligamen transversal.
Ligamen cruciatum merupakan ligamen terkuat pada sendi lutut meskipun tidak menutupi kapsul sendi. Dinamakan ligamen cruciatum karena saling menyilang antara satu dengan yang lain. Ligamen ini berada pada bagian depan dan belakang sesuai dengan perlekatan pada tibia. Fungsi ligamen ini adalah menjaga gerakan pada sendi lutut, membatasi gerakan ekstensi dan mencegah gerakan rotasi pada posisi ekstensi, juga menjaga gerakan slide ke depan dan ke belakang femur pada tibia dan sebagai stabilisasi bagian depan dan belakang sendi lutut.
Ligamen cruciatum anterior membentang dari bagian anterior fossa intercondyloid tibia melekat pada bagian lateral condylus femur yang berfungsi untuk mencegah gerakan slide tibia ke anterior terhadap femur, menahan eksorotasi tibia pada saat fleksi lutut, mencegah hiperekstensi lutut dan membantu saat rolling dan gliding sendi lutut.
Ligamen cruciatum posterior merupakan ligamen yang lebih pendek tetapi lebih kuat dibanding dengan ligamen cruciatum anterior. Ligamen ini berbentuk kipas membentang dari bagian posterior tibia ke bagian depan atas dari fossa intercondyloid tibia dan melekat pada bagian luar depan condylus medialis femur. Ligamen ini berfungsi untuk mengontrol gerakan slide tibia ke belakang terhadap femur, mencegah hyperekstensi lutut dan memelihara stabilitas sendi lutut.
Ligamen collateral medial merupakan ligamen yang lebar, datar dan membranosus bandnya terletak pada sisi tengah sendi lutut. Ligamen ini terletak lebih posterior di permukaan medial sendi tibiofemoral yang melekat di atas epicondylus medial femur di bawah tuberculum adduktor dan ke bawah menuju condylus medial tibia serta pada medial meniscus. Seluruh ligamen collateral medial menegang pada gerakan penuh ROM ekstensi lutut. Ligamen ini sering mengalami cidera dan fungsinya untuk menjaga gerakan ekstensi dan mencegah gerakan ke arah luar.
Ligamen collateral lateral merupakan ligamen yang kuat dan melekat di atas ke belakang epicondylus femur dan di bawah permukaan luar caput fibula. Fungsi ligamen ini adalah untuk mengawasi gerakan ekstensi dan mencegah gerakan ke arah medial. Dalam gerak fleksi lutut ligamen ini melindungi sisi lateral lutut.
Ligamen patellaris merupakan ligamen kuat dan datar yang melekat pada lower margin patella dengan tuberositas tibia dan melewati bagian depan atas patella dan serabut superficial yang berlanjut pada pusat serabut pada tendon quadriceps femoris.
Ligamen popliteal oblique merupakan ligamen yang lebar dan datar. Menutupi bagian belakang sendi dan melekat di atas upper margin fossa intercondyloid dan permukaan belakang femur dan di bawah margin posterior caput tibia. Pada bagian tengah terpadu dengan otot gastrocnemius. Ligamen ini juga berfungsi untuk mencegah hiperekstensi lutut.
Ligamen transversal merupakan ligamen yang pendek dan tipis dan berhubungan dengan margin convex depan meniscus lateral dan ujung depan meniscus medial.
Selain itu terdapat tractus illiotibial yang berfungsi seperti ligamen yang menghubungkan crista illiaca dengan condylus lateral femur dan tuberculum lateral tibia. Pada sendi lutut tractus illiotibial berfungsi untuk stabilisasi ligamen antara condylus lateral femur dengan tibia.

2) Meniscus
Meniscus merupakan struktur yang mengelilingi fibrocartilage pada permukaan articularis caput tibia. Pada bagian perifer meniscus relatif lebih tebal dan pada bagian dalam sedikit tipis. Meniscus terdiri dari jaringan penyambung dengan bahan-bahan serabut collagen yang juga mengandung sel-sel seperti tulang rawan.
Meniscus dibagi menjadi dua bagian yaitu meniscus medial dan meniscus lateral. Meniscus lateral berbentuk seperti huruf O yang berada lebih dekat dengan facets articularis dekat dengan pusat sendi dan terkait dengan eminence intercondyloid. Meniscus medial berbentuk seperti huruf C yang letaknya lebih luas ke belakang daripada ke depan dan terkait pada fossa intercondyloid. Meniscus medial tidak dapat bergerak secara bebas karena adanya penguncian pada ligamen collateral medial pada sisi tengah lutut dan otot semimembranosus bagian belakang. Karena hal tersebut di atas maka frekwensi terjadinya cidera pada bagian medial lebih tinggi di banding bagian lateral.
Fungsi meniscus adalah membantu mengurangi tekanan femur di atas tibia, menambah elastisitas sendi, menyebar tekanan pada cartilago sehingga menurunkan tekanan antara dua condylus, mengurangi friksi selama gerakan serta membantu ligamen dan capsul sendi dalam mencegah hiperekstensi sendi.
Selain itu di samping ligamen, meniscus dan patella sendi lutut juga mempunyai tiga buah bursa, yaitu bursa supra patellaris, bursa pre patellaris dan bursa infra patellaris superficialis dan profundus yang berfungsi sebagai jaringan pembungkus sendi.


3) Otot-otot lutut
Selain ligamen yang merupakan stabilisasi pasif, sendi lutut juga mempunyai stabilisasi aktif yaitu otot-otot di sekitar daerah lutut. Otot-otot pada lutut dibagi dalam dua group otot yaitu group otot ekstensor (bagian anterior) dan grup otot fleksor (bagian posterior). Yang termasuk grup otot ekstensor yaitu quadriceps yang terdiri dari rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, dan vastus intermedius. Keempat otot ini bersatu membentuk satu tendon yang berinsertio pada tuberositas tibia. Sedangkan yang termasuk dalam grup otot fleksor adalah hamstring, gastrocnemius dan pes anserinus.



Osteokinematik dan Arthrokinematik Sendi Lutut
Osteokinematik adalah gerak sendi yang dilihat dari gerak tulangnya saja. Pada osteokinematik gerakan yang terjadi berupa gerak rotasi ayun, rotasi putar, dan rotasi spin.
Sendi tibiofemoral merupakan sendi condyloid ganda dengan dua derajat kebebasan gerak. Fleksi-ekstensi terjadi pada bidang sagital di sekitar axis medio-lateral dengan gerak rotasi ayun. Eksternal rotasi-internal rotasi terjadi pada bidang transversal di sekitar axis vertikal (longitudinal) dengan gerak rotasi spin pada posisi kaki menekuk. Incongruence dan asimetris dari sendi tibiofemoral dikombinasikan dengan aktifitas otot dan penguluran ligamen akan menghasilkan gerak rotasi secara otomatis. Gerak rotasi yang terjadi secara otomatis ini terdapat secara primer pada gerak ekstensi yang ekstrim sebagai gerak perhentian dari condylus lateral yang pendek tetapi terjadi secara kontinue pada condylus yang lebih panjang. Selama akhir dari ROM gerak ekstensi aktif, rotasi yang terjadi secara otomatis dihasilkan seperti mekanisme dari putaran screw (mur) atau penguncian (locking) dari lutut. Untuk memulai gerak fleksi, penguncian lutut harus terbuka dengan rotasi yang berlawanan. Gerak rotasi ini tidak terjadi secara disadari dan tidak menjadi sesuatu yang membingungkan dengan gerak rotasi yang disadari yang mungkin dapat terjadi pada lutut.
ROM pasif gerak fleksi umumnya sekitar 130°-140°. Hiperekstensi berkisar 5°-10° dalam batas normalnya. Gerak rotasi yang terbesar terjadi pada posisi lutut fleksi 90°, dimana lateral rotasinya sebesar 45° dan medial rotasi sebesar 15°.

Arthokinematik
Arthrokinematik adalah gerakan yang terjadi pada permukaan sendi. Pada arthrokinematik gerakan yang terjadi berupa gerak roll dan slide. Dari kedua gerak tersebut dapat diuraikan lagi menjadi gerak traksi-kompresi, translasi, dan spin.
Incongruence dari sendi tibiofemoral dan kenyataan bahwa permukaan sendi pada femur lebih besar dari pada tibia (saat kondisi weight bearing). Condylus femoral harus melakukan gerak rolling dan sliding untuk tetap berada di atas tibia. Pada gerak fleksi dengan weight bearing, condylus femoris rolling ke arah posterior dan sliding ke arah anterior. Pada gerak ekstensi, condylus femoralis rolling ke arah anterior dan sliding ke arah posterior. Pada akhir gerak ekstensi, gerakan dihentikan pada condylus femoralis lateral, tapi sliding pada condylus medial tetap berlanjut untuk menghasilkan penguncian sendi.
Pada gerakan aktif non weight bearing, permukaan sendi pada tibia yang concave melakukan gerak slide pada condylus femoral yang conveks dengan arah gerakan searah sumbu tulang tibia. Condylus tibia melakukan gerak slide ke arah posterior pada condylus femoral saat fleksi. Selama ekstensi dari gerak full fleksi condylus tibia bergerak ke arah anterior pada condylus femoral. Patella bergeser ke arah superior saat ekstensi, dan bergeser ke inferior saat fleksi. Beberapa gerak rotasi patella dan tilting yang terjadi berhubungan dengan gerak sliding saat fleksi dan ekstensi.

Klasifikasi Osteoarthritis
Osteoarthritis terdiri dari dua bentuk yaitu osteoarthritis primer dan osteoarthritis sekunder. Osteoarthritis primer terjadi secara berlahan tetapi progresif, biasanya menyerang di atas usia 45 tahun dan terutama mengenai sendi yang menumpu berat badan dan berkembang dalam dua cara yaitu :
a. Bila beban berlebihan membebani jaringan-jaringan sendi yang normal ( tulang rawan dan tulang subcondral ).
b. Bila beban normal yang membebani secara terus menerus jaringan sendi yang sudah mengalami kemunduran karena faktor usia.
Sedangkan osteoarthritis sekunder sering terjadi pada usia di bawah 40 tahun dan disebabkan oleh trauma dan cidera berulang. Trauma merupakan penyebab utama dan bersifat akut atau kronik (menahun).

Etiologi
Faktor penyebab osteoarthritis sendi lutut adalah :
a. Usia
Sekitar 40-60% pada umur 35 tahun sudah terbentuk proses degenerasi dan persentasenya meningkat sejalan dengan proses penuaan. Hal ini karena kartilago sebagai bantalan penahan, semakin tua semakin kurang elastis.
b. Obesitas
Pada keadaan normal berat badan akan melewati medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh otot-otot bagian lateral, sehingga resultan gaya akan melewati bagian tengah atau sentral sendi lutut. Pada obesitas resultan gaya akan bergeser ke medial, sehingga beban gaya yang diterima lutut tidak seimbang.
c. Trauma
Trauma dapat di bagi menjadi 2, yaitu : trauma makro dan trauma mikro. Trauma makro adalah trauma yang terjadi berulang, sedangkan trauma mikro adalah trauma yang terjadi secara langsung.
d. Jenis kelamin
Wanita lebih banyak terserang dari pada pria terutama setelah menopause.
e. Faktor metabolik
Adanya pendepositan kristal asam urat dan calsium pyrophosphate adalah manisfestasi gangguan metabolisme.

Gejala Klinis
Gejala klinis yang timbul akibat osteoarthritis sendi lutut antara lain :
A. Nyeri
Terdapat tiga gambaran nyeri yaitu :
1. Nyeri pada saat pembebanan tubuh, nyeri yang sangat berat disebabkan stress pada membrane synovial yang kaya akan serabut otot.
2. Nyeri dirasakan pada malam hari, ketika pasien tidak beraktivitas.
3. Nyeri bersifat ”Shooting Pain”
B. Kekakuan
Timbul setelah beristirahat dan memerlukan waktu untuk dapat bergerak kembali. Hal ini mungkin terjadi lubriksi dari sendi, oedema kronis pada struktur periartikuler atau pada kartilago sendi.
C. Keterbatasan Gerak
1. Kelemahan Otot
Otot yang lemah yaitu otot yang bekerja berlawanan dengan arah sendi yang kontraktur.
2. Deformitas
Bentuk lutut yang valgus atau varus, namun umumnya lebih banyak dalam bentuk varus.
3. Pembengkakan Sendi
Oedema kronik dari membrane synovial dan capsul sendi bersaman dengan membesarnya sendi dan membuat sendi nampak besar.
4. Adanya Gangguan Fungsional
Dengan adanya nyeri, kelemahan otot menimbulkan ketidakmampuan menjalankan fungsi ekstremitas secara normal.
5. Krepitasi
Krepitasi akan timbul jika sendi mengalami subluksasi, sehingga terjadi hipermobile pada sendi.

Patogenesa
Pada osteoarthritis terdapat proses degenerasi, inflamasi yang terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan sinovial, dan tulang subchondral. Pada saat penyakit aktif salah satu proses dapat dominan atau beberapa proses terjadi bersama dalam tingkat intensitas yang berbeda. Patologi seperti instabilitas sendi lutut, menurunnya lingkup gerak sendi, disuse atropi dari otot quadriceps, nyeri lutut sangat kuat berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot quadriceps yang merupakan stabilitas utama sendi lutut sekaligus berfungsi untuk melindungi struktur sendi lutut. Perubahan yang terjadi adalah sebagai berikut :
a. Penipisan Rawan Sendi
Penipisan timbul sebagai akibat dari degenerasi rawan sendi melalui beberapa tahap yaitu pelunakan lapisan rawan sendi yang kemudian diikuti dengan pecahnya permukaan sendi yang disebut dengan cracking dan kemudian diikuti oleh terlepasnya lapisan rawan sendi ini dari tulang yang akan menimbulkan suatu corpus liberium intra artikular. Proses ini berlangsung cepat atau lambat. Yang cepat dalam waktu 10-15 tahun sedang yang lambat 20-30 tahun.
b. Osteofit
Bersamaan dengan timbulnya degenerasi rawan sendi,terjadinya pembebanan yang terus menerus, sehingga pembentukan osteofit di tulang subchondral.
Skelerosis Subkhondral
Pada tulang subchondral terjadi perubahan berupa skelerosis yakni pemadatan atau pengerasan tulang tepat di bawah lapisan rawan yang mulai menipis.
c. Sinovitis
Sinovitis adalah inflamasi dari synovium dan terjadi akibat proses sekunder degenerasi dan fragmentasi. Sinovitis dapat meningkatkan cairan sendi lutut yang mengandung bermacam-macam enzim akan tertekan ke celah-celah rawan sendi. Ini mempercepat proses pengerusakan rawan sendi, pada tahap lanjut terjadi tekanan tinggi dari cairan sendi terhadap permukaan sendi yang tipis. Cairan ini akan didesak ke dalam celah-celah tulang subchondral dan akan menimbulkan krista subchondral.
Inflamasi pada membrane synovial disebabkan oleh :
1. Terlepasnya partikel-partikel kecil dan rawan sendi yang fagosit oleh membran synovial, dan ini merupakan reaksi terhadap benda asing.
2. Pada aktivitas metabolic dari kondrosit dengan membentuk produk-produk abnormal.