REZA BLOG

scoliosis adalah kelainan rangkaian tulang belakang yaitu adanya kurva kearah lateral, dimana pada tulang belakang terkurva kearah lateral tersebut tidak ada.

Pada pemeriksaan foto X ray sering dilakukan pemeriksaan foto lateral bending. Tujuan Pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui apakah pembengkokan yang terjadi masih flexible atau sudah rigid, atau juga melihat sejauh mana flexibilitas tulang belakang yang mengalami pembengkokan.
Dengan demikian dapat dilihat peningkatan flieksibitas sendi dengan menggunakan foto Bending X ray.


Temuan penting yang didapatkan dalam pemeriksaan

1. Pada posisi berdiri tegak sesuai dengan perasaan tegak lurusnya sendiri yang diperiksa :
- Posture berdiri cenderung miring kearah kiri atau kanan, hal ini dapat diperiksa baik dengan mata telanjang atau dengan bantuan plumb line, apakah ada shifting kearah kiri atau kearah kanan. Biasanya diukur jarak cekungan antara pantat kiri dan kanan dengan plumb line. Selain itu juga dapat dilihat dari perbedaan jarak body-arm kiri dan kanan
- Pola kurva misalnya C type atau S type, arah kurva misalnya kurva thorakal kanan.
- Bentuk pertumbuhan yang asimetris sisi kanan dan sisi kiri misalnya dada depan kiri lebih besar dari pada dada kanan, punggung kanan belakang lebih besar dari punggung kiri, hal ini menunjukkan adanya rotasi.dari tulang belakang.
- Ketinggian bahu yang tidak balance misalnya posisi bahu kanan lebih tinggi
- Adakah pelvic obliquity yang menandakan adanya leg discreapancy dengan melihat ketinggian SIAS dengan bantuan Water pas.

2. Pemeriksaan bending
- bending kedepan secara perlahan-lahan untuk melihat :
- mobilitas sendi-sendi segmentasi untuk bergerak kearah flexi gerakan
- adanya gerakan rotasi yang mengikuti gerakan fleksi.
- pada posisi tertentu akan terlihat adanya hump dan dapat diukur dengan bantuan water pas.
- bending kebelakang secara perlahan-lahan.
- mobilitas sendi segmentasi kearah ekstensi
- perubahan bentuk badan, apakah ada pengurangan rotasi ikutan.
- adanya stifness pada segmen tertentu.
- bending kesamping kiri dan kanan
- pola gerakan bending ini apakah smooth mulai dari awal sampai akhir, Gerakan ini dilihat secara keseluruhan dan juga sekmental, terutama Scoliosis type S ( double Curve) pada ujung bending dapat diukur jarak ujung jari ke lantai.
- Gerakan bending kekiri dan kekanan ini bila dilihat segmental dapat dipakai menentukan mana yang lebih mobil kurva torakal atau lumbal bila scoliosis type S.
- perbedaan mobilitas tulang belakang pada bending kekiri atau kekanan.
- pemeriksaan ini dapat dilakukan pula dalam posisi prone kneeling ( merangkak) dengan gerakan ini penderita disusruh bending maksimal aktif dengan bantuan seberapa panggul kiri dan kanan yang terlihat dapat dibedakan mana yang lebih mobil gerakan kiri atau kanan.
3. Pemeriksan gerakan rotasi
Kelainan bentuk yang berupa HUMP adalah akibat adanya rotasi dari tulang belakang yang kemudian membawa costa ikut berrotasi pula. Arah rotasi yang terjadi adalah kearah posterior pada daerah konvek.
- Pemeriksaan gerakan rotasi aktif
- Posisi dapat dilakukan dalam posisi merangkak, penderita disuruh mengangkat salah tangannya kearah lateral horizontal abduction diikuti dengan gerakan rotasi tulang belakang secara maksimal kemudian bergantian tangan yang lain. Diperhatikan pola gerakan secara segmental maupun keseluruhan.
- Pemeriksaan rotasi pasif
- Pemeriksaan rotasi pasif sulit dilakukan berhubung harus mengangkat berat, cara yang mudah dilakukan adal;ah penderita disuruh melakukan sendiri, dan kemudian diposisi ujung ditambah gerakan pasif. Hal ini dapat melihat secara segmental maupun keseluruhan rotasi yang terjadi.
4. Pemeriksaan kekuatan otot
Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dilakukan dengan cara side lying dengan secara segmental dan fiksasi daerah tertentu sesuai dengan kurva tulang belakang yang bengkok. Nilai otot hanya bisa dilakukan dengan membandingkan pada sisi yang lain.
5. Pemeriksaan X-ray.
Dari foto X ray kita dapatkan :
- Pola kurva
- Single atau Double curve
- Arah kurva misalnya Left Lumbal Right Thoracal
- Segmentasi kurva misalnya dari Th5-L1 right, L1 - L5 Left.
- Dapat dilihat long atau short curve
- Dapat dilihat Apex kurva misalnya Th8 Right, L3 left.
- Foto lateral dapat menunjukan kurva lordosis dan kyphosis.
- Rotasi dengan melihat posisi rangkaian procesus spinosus
- Melihat kedewasaan tulang ( Bone Maturation)
- Apakah tulang sudah berhenti pertumbuhan dapat dilihat dari apakah epiphysis pada krista iliaca sudah menutup atau belum.

6. Pemeriksaan foto X ray bending.
Pemeriksaan X ray bending adalah foto X-ray yang diambil dalam posisi lateral bending secara maksimal. Perbedaan derajat antara foto X-ray posisi berdiri dan bending ini adalah sebenarnya flexibilitas rangkaian tulang belakang. dilakukan baik kearah kiri maupun kanan.

Frozen Shoulder merupakan kondisi yang disebabkan oleh trauma yang berulang meskipun ringan dan dalam waktu relatif lama, proses degenerasi akan mempercepat terjadinya injury. Pasien biasanya mengeluh nyeri dan gerak terbatas saat melakukan abduksi-adduksi, fleksi-ekstensi, intrnal-eksternal shoulder.

Gambaran klinis dari frozen shoulder adalah :
- Adanya nyeri tekan
- Nyeri menjalar dari acromion sampai insertio deltoid
- Resisted abduksi pada out range kadang nyeri
- Nyeri pada bagian depan caput humeri
- Fleksi lengan secara aktif maupun pasif dapat memprovokasi nyeri

Frozen Shoulder dapat terjadi karena kecelakaan (contoh jatuh dengan posisi bahu yang cidera tertindih), latihan yang berlebihan (contoh aerobic) atau minor stresses oleh trauma yang berulang meskipun ringan tapi dalam waktu relatif lama.
Frozen Shoulder disebabkan oleh kerusakan akibat gesekan atau penekanan yang berulang dan berkepanjangan oleh tendon biceps dalam melakukan gerakan fleksi lengan. Tendon otot supraspinatus dan tendon otot biceps betumpang tindih dalam melewati terowongan yang dibentuk oleh caput humeri yang dibungkus oleh capsul sendi sebagai lantainya dan ligamen coracoacromial serta acromion sebagai atapnya.
Cidera teringan adalah jenis gesekan yang dapat menyebabkan reaksi radang lokal atau tendinitis.


Penyakit ini biasanya sembuh sendiri tetapi bila disertai impingiment yang lebih lama dan terutama pada orang tua dapat terjadi robekan kecil dan ini dapat diikuti dengan pembentukan jaringan parut, metaplasia fibrokartilageinous atau pengapuran tendon. Tendon biceps caput longum yang terletak bersebelahan dengan supraspinatus juga dapat terlibat dansering robek
Pada pemeriksaan X-ray sering ditemui pengapuran, penyebabnya tidak diketahui tetapi diperkirakan bahwa iskemik lokal mengakibatkan metaplasia fibrokartilageinous dan peluruhan kristal aktif oleh chondrosit.

Vertigo adalah gangguan keseimbangan yang terjadi pada posisi kepala tertentu berupa perasaan berputar, sempoyongan, melayang, pandangan berkunang-kunang dan pusing disertai dengan perasaan takut. Gejala badan atau benda berputar, sempoyongan dan melayang sesungguhnya hanya sebatas perasaan belaka yang sebenarnya tidak terjadi.

Vertigo adalah perasaan subyektif berupa gerakan berputar atau tujuh keliling, baik pada penderita sendiri maupun pada sekitarnya dan berarti penderita tidak dapat melakukan orientasi hubungan tubuhnya dengan benda-benda di sekitarnya.


Vertigo adalah suatu perasaan pusing dengan disorientasi ruang, biasanya terjadi akibat gangguan equilibrium dan kerap kali merupakan suatu tanda penyakit labyrinth yang berasal dari telinga tengah atau telinga dalam.

Carpal Tunnel Syndrome adalah nyeri yang berulang-ulang pada tangan dan pergelangan tangan disebabkan karena adanya tekanan pada syaraf medial.

Carpal Tunnel Syndrome sangat berhubungan dengan aktivitas yang dilakukan oleh seseorang, hal ini disebabkan karena adanya kekacauan isi volume di carpal tunnel atau disebabkan karena berkurangnya volume carpal tunnel sehingga mengganggu syaraf medial. Ini meliputi synovial proliferation dalam rheumatoid arthritis, bengkak local dan infeksi sistemik, kelainan congestive hati dan tumor. Pada daerah kulit yang mengalami rasa baal menjadi fraktur dan berlanjut menjadi fraktur kronis, dan ini dapat menyebabkan kematian pada daerah fraktur tersebut, dan memperkecil volume aliran carpal tunnel.
Salah satu penyebab terjadinya Carpal Tunnel Syndrome, disebabkan karena melakukan suatu aktivitas yang dilakukan berulang-ulang dan juga disebabkan karena cara memegang sesuatu.Seperti pada operator Jackhammer, tukang giling, melakukan suatu gerakan manual yang berulang-ulang seperti mencuci pakaian,menyapu, mengepel dan lain-lain. Selain itu juga mengenai para pekerja yang bekerja dengan menggunakan kekuatan yang tinggi.

Pada Carpal Tunnel Syndrome terdapat 10 struktur bagian yang mengalami penekanan, tekanan jaringan normal yaitu 7-8 mmHg. Pada penderita Carpal Tunnel Syndrome tekanannya sekitar 30 mmHg dan paling tinggi tekanannya mencapai 90 mmHg. Ketika pergelangan tangan ditekuk, maka akan terjadi penekanan, dan hal ini menyebabkan kekurangan darah dalam jaringan syaraf. Akibat adanya kekurangan darah dalam jaringan syaraf ini akan sangat terasa gejalanya pada malam hari.
Penekanan yang berlangsung terus-menerus, mula-mula akan menyebabkan terjadinya neurapraxia dengan proses degenerasi sarung myelin serabut syaraf pada axon. Akibat axon kehilangan myelin “ padding “, sehingga mudah sekali terkena. Sehingga dengan adanya tekanan terus-menerus maka akan menyebabkan terjadinya axonotmesis. Kemudian axon secara bertahap akan hilang, dan kemudian terjadi degenerasi wallerian.

Mekanisme terjadinya carpal tunnel syndrome terdiri atas :
1. Kaku
Ini terjadi akibat adanya penebalan pada tendon flexor jaringan. Akibat adanya kekakuan pada tangan, ini menyebabkan kehilangan kombinasi pergerakan tangan, ketidakmampuan untuk menggenggam sesuatu dan kehilangan kemampuan sensoriknya. Kehilangan kombinasi pergerakan tangan, ini juga dapat disebabkan karena bergesernya serabut syaraf dileher atau pada thorax bagian belakang, sehingga menyebabkan gejala sensorik. Biasanya gejala sensorik akan mempengaruhi gejala motorik. Dan ini akan berakibat kronis. Hampir sebagian besar dari kasus ini menyebabkan gejala occur bilateral.
2. Nyeri
lokasi nyeri dipertengahan siku atau nadi dan menyebar kedalam ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan setengah jari manis dan ini juga menyebar kedalam lengan, bahu dan leher. Dan nyeri nocturnal merupakan tanda dari Carpal Tunnel Syndrome.
3. Rasa sakit dipegelangan tangan dan atau tangan yang menjalar kearah proksimal, gangguan perasan kulit seperti kesemutan dan gangguan-gangguan sensabilitas yang lain dijari.
4. Rasa kesemutan yang amat sangat pada daerah yang diinervasi oleh syaraf medial, dan ini biasanya terjadi pada malam hari.

Patologi Carpal Tunnel Syndrome
a. Sendi os Lunatum.
Bila terjadi Sub. Luxatio, maka akan menekan syaraf medial sehingga palmar akan menurun. Sehingga terjadi kesemutan. Carpal Tunnel Syndrome terjadi pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan setengah jari manis.
b. Intercarpalia.
Apabila mobilitas intercarpal menurun, akan terjadi kontraktur, sehingga akan terjadi penyempitan, dan ini mengganggu hypomobilitas capsula parterm. Sehingga menyebabkan terjadinya Carpal Tunnel Syndrome.
c. Ligamentum Carpi Transversum.
Bila terjadi pemendekan ligamentum carpi transversum, akan terjadi kontraktur, dimana jarak os.pisiforme dengan os. Hamatum memendek. Dan kelenturan ligamentum carpi transversum menurun sehingga terjadi penyempitan. Dan ini akan menyebabkan Carpal Tunnel Syndrome.
d. Tendon Fleksi.
Terjadi penebalan pada tendon fleksi jaringan, sehingga saling berdesakan, akhirnya terjadi Carpal Tunnel Syndrome. Biasanya ini terjadi bersamaan dengan rheumathoid arthritis.
e. Syaraf.
Bila terjadi tekanan pada syaraf medial, maka akan terjadi entrapment, dan lama-kelamaan akan terjadi fibrotik. Dan ini menimbulkan gejala kesemutan, dan jari-jari tangan menjadi tidak berasa, dan ini dapat menjadi permanen. Dan ini akan menyebabkan terjadinya Carpal Tunnel Syndrome.

Kondisi bell’s palsy dapat diartikan sebagai “lesi (kelemahan) saraf perifer akut dari nervus fasialis yang sering kali disebabkan oleh adanya penekanan yang diakibatkan dari peradangan saraf di dalam kanalis fasialis”.
Kelumpuhan saraf fasialis lebih sering terjadi bila dibandingkan dengan saraf kranialis lainnya. Kelumpuhan ini dapat terjadi pada pria maupun wanita dan dengan tingkat kesembuhan adalah sama. Lesi pada nervus fasialis atau salah satu cabangnya, dapat menyebabkan kelumpuhan beberapa atau semua otot wajah di sisi yang sama. Sebab paralisis fasialis yang lebih umum adalah peradangan nervus fasialis di dekat foramen stilomastoideus. Hal ini menyebabkan oedema, pembengkakan dan penekanan nervus fasialis, sehingga dapat menimbulkan kelainan bentuk wajah yang menyebabkan penderita sangat terganggu terutama pada saat mengekspresikan wajahnya. Adapun gangguan lainnya pada kondisi bell’s palsy berkurangnya daya pengecapan dari 2/3 depan lidah serta sekresi air liur di rongga mulut yang disebabkan oleh perubahan mulut yang terjadi karena tidak diimbanginya kontraksi otot-otot wajah kontralateral.
Untuk mengetahui lebih lanjut lagi mengenai kondisi bell’s palsy, maka berikut ini akan disampaikan mengenai anatomi otot wajah, tanda gejala, patologi, gangguan fungsi nervus fasialis, dan pemeriksaan fungsi motorik dan pemeriksaan kekuatan otot wajah.

Anatomi wajah

1. Otot-otot wajah
Otot-otot wajah berperan sebagai otot ekspresi adalah sekelompok berkas halus yang terletak diantara kulit dari kepala dan leher. Beberapa berkas melekat pada tulang wajah sedangkan tulang yang lain tidak melekat pada tulang wajah, tetapi pada otot wajah lainnya. Semua otot tersebut berinsertio pada lapisan kulit. Otot ini terletak di sekitar mata, hidung dan mulut serta telinga. Adapun otot – otot tersebut yang adalah :
1. M. Occipitofrontalis (frontal belly)
Otot ini bekerja pada saat mengangkat alis.
2. M. Corrugator supercili
Otot ini bekerja menarik alis mata ke bawah dan medialis serta menghasilkan lekukan vertikalis, otot ini melindungi mata dari sinar terang. Apabila otot ini berkontraksi akan menghasilkan aksi pemikir.
3. M. Orbikularis oculi
Otot ini berfungsi untuk menutup mata.
4. M. Proserius
Otot ini dapat menghasilkan fungsi wajah mengancam. Pada orang usia lanjut lipatan-lipatan seperti ini adalah normal dan tetap bertahan
5. M. Levator labii superioris
Otot ini mengangkat bibir atas ke atas, secara serempak kontraksi bilateral sedikit mengangkat puncak hidung.
Otot memperbesar lubang hidung. Kontraksi lebih kuat lagi akan menghasilkan lipatan kulit, otot ini akan menghasilkan ekspresi wajah tidak senang dan tidak puas.
6. M. levator anguli oris
Otot ini bekerja mengangkat sudut mulut dan menghasilkan suatu ekspresi wajah percaya diri.
7. M. Zygomatikus major
Otot ini menghasilkan ekspresi wajah tersenyum atau senang.
8. M. orbikularis oris
Kontraksi ini akan membuka mulut dan rileksasinya adalah menutup mulut, di mana akan lebih terlihat apabila sedang makan dan minum.
9. M. Buccinator
Fungsi dari otot ini adalah mengunayah serta meniup udara keluar mulut, seperti meniup terompet. Otot – otot ini terlibat pada saat tertawa dan menangis, kontraksi otot menghasilkan ekspresi wajah kepuasan.
10. M. Depressor anguli oris
Otot ini menarik ke dua sudut bibir ke bawah untuk menghasilkan ekspresi wajah kesedihan.
11. M. Mentalis
Otot ini menghasilkan celah bibir dagu serta memoncongkan mulut yang tertutup rapat ke depan dan berperan dalam ekspres wajah kekerasan hati.

“Lesi saraf perifer ini dapat disebabkan oleh infeksi telinga tengah, tumor fractura, meningitis, hemorrhage dan kedinginan pada muka” oleh karena pada kebanyakan penderita dapat diperoleh data bahwa paresis fasialis timbul setelah duduk di mobil dengan jendela terbuka, tidur di lantai atau setelah bergadang.
Rangsangan dari udara dingin ini yang diterima dari foramen stylomastoideus dapat menyebabkan terjadinya permeabilitas yang meningkat karena rangsangan cukup besar. Permeabilitas yang tinggi akan menyebabkan oedema, sehingga akhirnya terjadi iritasi nervus fasialis dan lenyap/hilangnya konduktivitas dalam saraf akibat kompresi limphe, vena, arteri, pada nervus fasialis tersebut, yang pada akhirnya terjadi kelemahan pada otot-otot wajah.
Terganggunya transmisi saraf normal dengan adanya tekanan yang berat dalam waktu singkat, moderat atau tekanan yang rendah secara terus menerus dalam waktu yang lama. Iritasi menyebabkan gejala yang sering berlangsung lama, hal ini menyebabkan terjadinya respon inflamasi pada saraf. Adapun jenis cidera ini dapat ditemukan:

a.Jenis cidera saraf perifer
Tanda dan gejala bergantung dari jenis cidera saraf perifer, yaitu:
1) Neuropraksi
Pada umumnya neuropraksia disebabkan oleh adanya penekanan pada myeline sheet yang relative ringan dan singkat dimana akan terjadi kompresi akut di sekitar saraf. Kondisi neuropraksia ini akan mengalami demyelinasi pada saraf itu sendiri tanpa adanya degenerasi pada saraf. Hal tersebut masih memungkinkan terjadinya konduksi pada saraf. Adapun gangguannnya dapat berupa gangguan motorik seperti penurunan otot-otot wajah sampai menimbulkan kelainan bentuk wajah (asimetri) dimana penderita sangat terganggu pada saat mengekspresikan wajahnya. Pada kondisi ini biasanya bagian sensorik kurang terkena sehingga dapat terlihat prognosis yang baik dalam 3 minggu pertama.


2) Aksonotmesis
Adapun pada axonotmesis didapatkan gangguan axon, tetapi selubung myelin masih utuh. Tanda gejala penekanan saraf tepi pada kondisi ini disertai dengan gangguan motorik. Dimana gangguan ini sama halnya dengan jenis cidera neuropraksia. Akan tetapi, pada kondisi ini ditemukan adanya gangguan sensorik seperti adanya nyeri di belakang telinga, hilangnya sensasi wajah, sensasi pengecapan pada 2/3 anterior lidah, dengan prognosis baik dalam 3 bulan


3) Neurotmesis
Terjadinya neurotmesis diikuti oleh hilangnya seluruh kontinuitas axon dan jaringan penghubung, sehingga terjadi gangguan yang lebih berat pada saraf tersebut. Dimana kondisi ini sering menunjukkan gejala sisa yang moderat sampai berat, yang disebakan oleh proses regenerasi yang salah. Yang disertai dengan prognosis buruk atau kesembuhannya jelek dalam 3 bulan selanjutnya.


Pada kondisi bell’s palsy akan terlihat adanya oedema, dilatasi kapiler dan degenarasi selubung medullary serta aksis silinder pada nervus facialis. Hal ini memperlihatkan bahwa suplai dari dua arteri pada bagian vertical saraf facialis tidak akan memberikan percabangan terhadap jalan masuknya saraf secara tegak lurus. Begitu pula dengan vena dan setiap pembengkakan yang kecil akan dapat menekan vena serta menghambat saraf untuk mendapatkan suplai darah.
Perubahan awal yang menyertai serangan ini adalah pembengkakan pada bagian interstitial saraf. Sehingga menimbulkan hambatan konduksi karena menghilangnya myelin saraf pada area yang mengalami kerusakan. Yang pertama terkena adalah serabut saraf yang mempunyai daya hantar rangsang cepat. Beberapa serabut akan mengalami degenerasi, sedangkan mungkin yang lain tetap baik atau mengalami reversible. Dari patogenesis yang berlangsung seperti tersebut di atas, maka akan memberikan dampak terhadap saraf baik sensorik, motorik maupun otonom. Seperti dampaknya terhadap terjadinya kelemahan pada otot-otot wajah sebagai salah satu akibat langsung maupun tidak langsung.
Karena adanya hambatan konduksi saraf, maka area yang memperoleh innervasi akan mengalami perubahan misalnya pada otot antara lain: berkurangnya sarkomer-sarkomer di beberapa bagian dari ujung-ujung serabut otot. Ikatan antara actin dan filament-filamen myosin akan meningkatkan viskositas dan resisten untuk memanjang.
Akibat keadaan tersebut yang berlangsung secara terus-menerus maka terjadi penurunan kekuatan otot-otot wajah yang ditandai ketidak-mampuan untuk melakukan gerakan-gerakan pada wajah sehingga dapat terjadi kontraktur.

Gangguan gerak fungsi nervus fasialis
Gangguan utama nervus fasialis (beserta nervus intermedius) adalah pemberian inervasi kepada otot-otot wajah. Di dalam klinik, pemeriksaan fungsi nervus fasialis dipusatkan pada pemeriksaan fungsi otot-otot wajah dan rasa pengecap. Pemeriksaan fungsi pada otot-otot wajah dapat ditemukan kelemahan otot-otot wajah pada sisi yang sakit. Dimana kelemahan otot dapat diartikan sebagai ketidakmampuan melakukan aktivitas yang seharusnya dapat dilakukan, diantaranya:
1. Tidak dapat mengangkat alis
2. Dahi tidak dapat dikerutkan
3. Kelopak mata tidak dapat menutup rapat
4. Tidak dapat mengembungkan pipi
5. Tidak dapat bersiul
6. Sudut mulut tertarik ke sisi yang sehat
7. Bola mata bergerak ke atas bila memejamkan mata

Cerebral palsy adalah suatu kelainan gerak dan postur yang tidak progresif, oleh karena kerusakan atau gangguan pada sel-sel motorik pada susunan saraf pusat yang sedang tumbuh atau belum selesai pertumbuhannya.

Sebab-sebab cerebral palsy antara lain; malformasi kongenital yaitu gangguan perkembangan otak dari lahir, kerusakan otak pada waktu kelahiran, gangguan peredaran darah dalam otak, radang otak dan radang selaput otak. Cerebral palsy merupakan disabilitas permanen pada anak-anak yang paling banyak di temukan.


Cerebral Palsy dapat di sebabkan faktor genetik ataupun faktor lainnya. Hal-hal lainnya yang diperkirakan sebagai penyebab cerebral palsy adalah sebagai berikut.

a. Pranatal
Infeksi yang terjadi dalam masa kandungan menyebabkan kelainan pada janin. Misalnya oleh lues, toxoplasmosis, rubella dan penyakit inklusi sitomegalik. Anoksia dalam kandungan, terkena radiasi sinar-X, asfiksia intrauterin (abrupsio plasenta, plasenta previa, kelainan umbilikus, perdarahan plasenta, ibu hipertensi, dll) dan keracunan kehamilan juga dapat menyebabkan cerebral palsy.

b. Perinatal
1. Anoksia
Menurunnya oksigenasi janin melalui gangguan pada plasenta dan tali pusat, dapat mengakibatkan berat badan lahir rendah (BBLR). Hal ini terdapat pada keadaan presentasi bayi abnormal, disproporsi sefalo-pelvic, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, partus menggunakan bantuan instrumen tertentu dan lahir dengan seksio saesar.
2. Perdarahan Otak
Perdarahan dan anoksia dapat terjadi bersama-sama, sehingga sukar membedakannya, misalnya perdarahan yang mengelilingi batang otak, mengganggu pusat pernafasan dan peredaran darah sehingga terjadi anoksia. Perdarahan di ruang subdural dapat menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan spastis.
3. Prematur
Bayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita perdarahan otak lebih banyak dibandingkan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.
4. Ikterus
Ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak permanen akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal, misalnya pada kelainan inkompatibilitas golongan darah.
5. Meningitis Purulenta
Meningitis purulenta pada masa bayi bila terlambat atau tidak tepat pengobatannya akan mengakibatkan gejala sisa berupa cerebral palsy.

c. Postnatal
Setiap kerusakan pada jaringan otak yang mengganggu perkembangan dapat menyebabkan “ cerebral palsy “. Misalnya pada trauma kapitis, meningitis atau ensefalitis yang terjadi 6 bulan pertama kehidupan, keracunan akibat logam berat atau CO dan luka parut pada otak pasca operasi.

Mengenal tentang Down Syndrome

Apakah Down Syndrome Itu?
Down syndrome merupakan kelainan kromosom yakni terbentuknya kromosom 21 (trisomy 21), Kromosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling memisahkan diri saat terjadi pembelahan. Kelainan yang berdampak pada keterbelakangan pertumbuhan fisik dan mental anak ini pertama kali dikenal pada tahun 1866 oleh Dr.John Longdon Down.
Gejala atau tanda-tanda yang muncul akibat Down syndrome dapat bervariasi mulai dari yang tidak tampak sama sekali, tampak minimal sampai muncul tanda yang khas. Penderita dengan tanda khas sangat mudah dikenali dengan adanya penampilan fisik yang menonjol berupa bentuk kepala yang relatif kecil dari normal (microchephaly) dengan bagian anteroposterior kepala mendatar. Pada bagian wajah biasanya tampak sela hidung yang datar, mulut yang mengecil dan lidah yang menonjol keluar (macroglossia). Seringkali mata menjadi sipit dengan sudut bagian tengah membentuk lipatan (epicanthal folds. Tanda klinis pada bagian tubuh lainnya berupa tangan yang pendek termasuk ruas jari-jarinya serta jarak antara jari pertama dan kedua baik pada tangan maupun kaki melebar.
Sementara itu lapisan kulit biasanya tampak keriput (dermatoglyphics. Kelainan kromosom ini juga bisa menyebabkan gangguan atau bahkan kerusakan pada sistim organ yang lain.

Pada bayi baru lahir kelainan dapat berupa Congenital Heart Disease. kelainan ini yang biasanya berakibat fatal di mana bayi dapat meninggal dengan cepat. Pada sistim pencernaan dapat ditemui kelainan berupa sumbatan pada esophagus (esophageal atresia) atau duodenum (duodenal atresia).Apabila anak sudah mengalami sumbatan pada organ-organ tersebut biasanya akan diikuti muntah-muntah.
Setelah dibuat karyotipe dari penderita, ternyata bahwa pasien mempunyai kelebihan sebuah autosom nomor 21. Oleh karena kelainanya terjadi pada autosom, maka penderita sindroma downdapat laki-laki ataupun perempuan, sehingga formula kromosomnya dapat ditulis sebagai berikut:
a)untuk penderita laki-laki = 47,xy,+21
b)untuk penderita perempuan= 47,xx,+21
cara penulisan +21 berarti ada kelebihan autosom nmor 21.

Penderita down syndrome biasanya mempunyai tanda-tanda:
1)tubuh pendek dan buntung
2)lengan atau kaki kadang-kadang bengkok
3)Kepala lebar
4)wajah membulat
5)mulut selalu membuka
6)ujung lidah besar
7)hidung lebar dan datar
8)kedua lubang hidung terpisah lebar
9)jarak lebar antara kedua mata
10)kelopak mata mempunyai lipatan epikantus sehingga mirip dengan orang oriental
11)iris mata berbintik yang disebut dengan bintik “Brushfield”

Berdasarkan tanda-tanda yang menyolok itu biasanya dengan mudah kita dapat mengenalnya pada pandangan pertama.
Tangan dan kaki kelihatan lebar dan tumpul, telapak yangan kerap kali memiliki garis tangan yang khas abnormal, yaitu hanya mempunyai sebuah garis mendatar saja. Ibu jari kaki dan jari kedua adakalanya tidak rapat.
Mata, hidung dan mulut biasanya tampak kotor serta gigi rusak. Hal ini disebabkan karrena ia tidak sadar untuk menjaga kebersihan dirinya sendiri. IQ rendah, yaitu antara 25-75,kebanyakan kurang dari 40, Biasanya mempunyai kelainan pada jantung dan tidak resisten terhadap penyakit. Karena itu dahulu penderita biasanya berumur maksimal 20 tahun, akan tetapi dengan tersedianya berbagai macam antibiotika, maka usia mereka kini dapat diperpanjang.
Pada umumnya penderita down syndrome selalu tampak gembira, mereka tidak sadar aka cacat yang dideritanya. Penderita pria rupa-rupanya steril, walaupun dari hasil penelitian dapat diketahui bahwa cukup banyak penderita pria melakukan onani. Suatu tanda bahwa mereka sebenarnya mempunyai kesadaran seksual. Sebaliknya ada penderita wanita yang dilaporkan melahirkan anak. Risiko mendapatkan anak sindroma down tidak tergantung dari bangsa, kedudukan atau keadaan social orang tua. Pada saat ini sindroma down merupakan cacat (abnormalitas)kelahiran yang paling banyak dijumpai dengan frekuensi satu dalam 600 kelahiran hidup.
Dari sudut sitologi dapat dibedakan dua tipe sindroma down:
1)down syndrome Triple-21 atau Trisomi 21
sehingga penderita memiliki 47 kromosom .Penderita laki-laki=47,xy,+21 sedang penderita perempuan = 47,xx,+21 . Kira-kira 92,5% dari semua kasus sindroma Down tergolong dalam tipe ini.
2)down syndrome Translokasi
Translokasi ialah peristiwa terjadinya perubahan struktur kromosom. Disebabkan karena suatu potongan kromosom bersambungan dengan potongan kromosom lainnya yang bukan homolognya.
Pada sindroma Down translokasi, lengan panjang dari autosom nomor 21 melekat pada autosom lain, kadang-kadang dengan autosom nomor 15 tetapi yang lebih sering dengan autosom nomor 14. Dengan demikian individu yang menderita sindroma down translokasi memiliki 46 kromosom. Kromosom yang mengalami translokasi dinyatakan dengan tulisan: t(14q21q) yang dapat diuraikan t=translokasi;14q=lengan panjang dari autosom 14;21q=lengan panjang dari autosom 21 (lengan pendek dari sebuah kromosom dinyatakan dengan huruf p).Penderita dari kedua tipe sindroma itu identik.

Terjadinya anak Sindroma Down

Lahirnya anak sindroma down itu berhubungan erat dengan umur ibu. Tidak ada korelasi yang konsisten dengan umur ayah.Seorang perempuan lahir dengan semua oosit yang pernah dibentuknya, yaitu hampir berjumlah tujuh juta. Semua oosit tadi berada dalam keadaan istirahat pada profase 1 dari meiosis sejak sebelum ia lahir sampai mengadakan ovulasi. Dengan demikian maka suatu oosit dapat tinggal dalam keadaan istirahat untuk 12-45 tahun. Selama waktu yang panjang itu, oosit dapat mengalami nondisjunction. Berhubungan dengan itu penderita sindroma down biasanya lahir sebagai anak terakhir dari suatu keluarga besar atau dari seorang ibu yang melahirkan pada usia agak lanjut sebaliknya, testis menghasilkan kira kira 200 juta spermatozoa sehari dan meiosis didalam spermatosit keseluruhannya membutuhkan waktu 48 jam atau kurang. Berhubung dengan itu nondisjunction boleh dikatakan tidak pernah berlangsung selama spermatogenesis.
Pada sindroma down trisomi-21, nondisjunction dalam meiosis satu menghasilkan ovum yang mengandung dua buah autosom nomor 21 dan bila ovum ini dibuahi oleh spermatozoa normal yang membawa autosom nomor 21, maka terbentuklah zigot trisomi-21.
Ada beberapa pendapat tentang mengapa terjadi nondisjunction, yaitu:
a) Mungkin disebabkan adanya virus atau karena ada kerusakan akibat radiasi. Gangguan ini mudah berpengaruh pada wanita yang berumur tua.
b) Mungkin disebabkan adanya pengandungan antibody tiroid yang tinggi.
c) Sel telur akan mengalami kemunduran apabila setelah satu jam berada di saluran fallopii tidak dibuahi .oleh karena itu para ibu yang berusia agak lanjut(>35 tahun) biasanya akan menghadapi resiko lebihbesar untuk mendapatkan anak sindroma down triple-21.
Akan tetapi seperti diketahui, kadang-kadang dijumpai penderita sindroma down yang hany memiliki 46 kromosom. Individu ini adalah penderita sindroma down translokasi 46t(14q21q). Setelah kromosom orang tuanya diselidiki terbukti bahwa ayahnya normal, tetapi ibunya hanya memiliki 45 kromosom,termasuk satu autosom 21, satu autosom 14 dan satu autosom translokasi 14q21q. Jelaslah bahwa ibu itu “carrier” yang walaupun memiliki 45 kromosom 45,XX,t(14q21q) ia adalah normal. Sebaliknya laki-laki carrier sindroma down translokasi tidak dikenal daan apa sebabnya demikian, sampai sekarang tidak diketahui.
Ibu yang carrier tadi, yaitu 45,X,t(14q21q)akan membentuk sel telur dengan berbagai kemungkinan, seperti:
1. Sel telur yang membawa autosom 14, 21
2. Sel telur yang membawa autosom translokasi 14q21q
3. Sel telur yang membawa autosom t(14q21q), +21
4. Sel telur yang membawa autosom 14
5. Sel telur yang membawa autosom t(14q21q),+14
6. Sel telur yang membawa autosom 21

Jadi perkawinan orang Laki-laki normal (46,XY) dengan perempuan “carrier” sindroma down translokasi yang tampak normal, yaitu 45,XX,t(14q21q) seperti kasus dimuka bumi ini diharapkan menghasilkan keturunan dengan perbandingan fenotip 2 normal : 1 sindroma down.
Tambahan atau hilangnya kromosom besar (baik trisomi atau monosomi ) bersifat letal.

AMNIOSENTESIS UNTUK MENGETAHUI KELAINAN KROMOSOM

Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kromosom melalui amniocentesis bagi para ibu hamil terutama pada bulan-bulan awal kehamilan. Terlebih lagi ibu hamil yang pernah mempunyai anak dengan Down syndrome atau mereka yang hamil di atas usia 40 tahun harus dengan hati-hati memantau perkembangan janinnya karena mereka memiliki risiko melahirkan anak dengan Down syndrome lebih tinggi.
Kemajuan teknik di bidang kedokteran memungkinkan para dokter untuk mengetahui sejak awal yaitu waktu bayi masih berada dalam kandungan ibunya tentang kemungkinan adanya aneupoidi pad bayi. Cara untuk mengetes kemungkinan adanya kelainan pada bayi yang masih berada di kandungan ibunya disebut amniosentesis.Adapun caranya adalah:
1. Cairan amnion dan sel sel bebas dari fetus diambil 10-20 cc
2. Amniosintesis dilakukan pada kehamilan 14-16 minggu.
3. Sel sel fetus dibiakkan dan 2-3 minggu diperiksa kromosomnya untuk dibuat karyotipenya.
4. Apabila pada karyotipe terlihat adanya 3 buah kromosom no.21. maka secara prenatal sindroma down sudah dapat dipastikan.

Sering timbul pertanyaan, apakah cacat sindroma down itu herediter ?
Setelah 2 tipe kita pelajari,dapat disimpulkan bahwa trisomi 21yang disebabkan adanya nondisjunction autosom no.21 itu bukan keturunan, melainkan semata-mata tergantung dari umur ibu diwaktu hamil.Sedangkan sindroma down yang disebabkan oleh translokasi autosom 14 atau 15 dengan autosom 21 dapat diturunkan, sebab seseoran ibu dapat normal nampaknya tetapi sesungguhnya “carrier” sindroma translokasi.

Osteoarthritis adalah penyakit yang paling sering dijumpai pada penyakit musculoskeletal dan merupakan penyebab terbanyak keterbatasan fungsi dan ketergantungan. Dalam hal ini sendi lutut adalah lokasi yang paling sering terkena.
Sendi lutut dibentuk oleh tiga persendian yaitu : tibiofemoral, patellofemoral, dan tibiofibular. Hubungan simetris antara condilus femoris dan condilus tibia dilapisi oleh meniscus dengan struktur yang melekat pada kapsul sendi.
Meniscus ini berfungsi untuk mengurangi tekanan femur dan tibia dengan menyebarkan tekanan pada cartilage artikularis. Stabilitas utama sendi lutut adalah ligamen dan otot yang melekat di sekitar sendi lutut. Sendi lutut sangat mudah terkena cidera, karena secara fungsional sendi ini memiliki beban kerja yang berat karena harus menopang berat badan dalam aktifitas sehari-hari.
Osteoarthrosis berasal dari kata-kata dalam bahasa Yunani yang berarti osteo (tulang) artho (sendi) dan itis (peradangan inflamasi). Mungkin deskripsi itu tidak begitu tepat, karena nyeri sendinya lebih menonjol dari inflamasinya dan merupakan ciri-ciri yang khas, oleh karena itu banyak ahli berpendapat sebaiknya penyakit tersebut disebut sebagai arthrosis yang berarti suatu penyakit sendi degeneratif.
Osteoarthritis sendi lutut adalah salah satu jenis penyakit sendi yang sering dijumpai yang mengenai tulang rawan sendi lutut. Selain itu permukaan sendi lutut atau tulang rawan sendi. Osteoarthritis lutut juga mengenai sekitar sendi lutut seperti: tulang subchondral, kapsul sendi dan otot-otot yang melekat disekitar sendi lutut. Bahwa usia 45 tahun hanya berkurang dari 2% manusia yang menderita osteoarthrosis, angka ini meningkat menjadi 30% pada usia manusia antara 45-64 tahun dan pada usia manusia di atas 65 tahun antara 63%-83% akan menderita osteoarthritis.
Osteoarthritis merupakan kelainan pada sendi yang bersifat non inflamasi dengan perubahan patologi pada tulang rawan sendi dan tulang subchondral serta terjadi ketidakstabilan sehingga fungsi sendi berkurang bahkan sampai hilang.

Anatomi Sendi Lutut

Secara sekilas sendi lutut hanyalah sebuah sendi sederhana, tetapi sebenarnya sendi lutut adalah sendi yang terbesar dan sendi paling kompleks pada tubuh manusia. Sendi ini diklasifikasikan dalam synovial hinge joint dengan gerakan yang terjadi adalah fleksi dan ekstensi. Pada sendi lutut juga terdapat gerakan rotasi tetapi bukan rotasi murni yang dilakukan oleh sendi lutut tetapi merupakan kerjasama dengan sendi lain. Karena struktur dan fungsinya yang kompleks, maka sendi lutut memiliki susunan anatomis dan biomekanik yang berbeda, sesuai dengan struktur pembentuknya. Oleh karena itu sendi lutut dapat disegmentasikan sebagai berikut :
1) Osteologi
Sendi lutut dibentuk oleh tiga tulang yaitu; tulang femur, tibia, dan patella. Tulang
femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh yang bertugas meneruskan berat tubuh dari tulang coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Bagian proksimal dari tulang ini terdiri dari caput femoris yang bersendi dengan acetabullum, collum femoris dan dua trochanter major. Ujung distal tulang femur berakhir menjadi dua condylus yaitu epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang bersendi dengan tibia.
Tulang tibia yang terbesar merupakan tulang kuat satu-satunya yang menghubungkan antara femur dengan pergelangan kaki dan tulang-tulang kaki, serta merupakan tulang penyangga beban. Bagian proksimal tulang ini bersendi dengan condylus femur dan bagian distal bersendi dengan talus.
Patela merupakan tulang sesamoid terbesar pada tubuh manusia. Tulang ini berbentuk segitiga yang basisnya menghadapi ke proksimal dan apex/puncaknya menghadap ke distal. Tulang ini mempunyai dua permukaan, yang pertama menghadap ke sendi facies articularis dengan femur dan yang kedua menghadap ke depan facies anterior. Facies anterior dapat dibagi menjadi tiga bagian dan bergabung dengan tendon quadriceps. Pada sepertiga atas merupakan tempat pelekatan tendon quadriceps, pada sepertiga tengah merupakan tempat beradanya saluran vascular dan pada sepertiga bawah termasuk apex merupakan tempat awal ligamentum patella.
2) Articulatio
Sendi lutut dibentuk oleh tiga persendian yaitu; tibiofemoral joint, patellofemoral joint, dan proksimal tibiofibular joint yang ditutupi oleh kapsul sendi.
Tibiofemoral joint merupakan sendi dengan jenis sinovial hinge joint (sendi engsel) yang mempunyai dua derajat kebebasan gerak. Sendi tibiofemoral dibentuk oleh condylus femoris. Sendi ini mempunyai permukaan yang tidak rata yang dilapisi oleh lapisan tulang rawan yang relatif tebal dan meniscus.
Patellofemoral joint merupakan sendi dengan jenis modified plane joint dan terletak diantara tulang femur dan patella. Sendi ini berfungsi membantu mekanisme kerja dan mengurangi friction quadriceps.
Proksimal tibiofibular joint merupakan sendi dengan jenis plane sinovial joint yang terbentuk antara caput fibula dengan tibia. Dilihat dari segi fungsional sendi ini lebih cenderung termasuk ke dalam persendian ankle karena pergerakan yang terjadi dilutut merupakan pengaruh gerak ankle ke arah cranial dorsal.

Jaringan Spesifik Pada Sendi Lutut

1) Ligamen
Untuk fungsi stabilisasi pasif sendi lutut dilakukan oleh ligamen. Ligamen-ligamen yang terdapat pada sendi lutut adalah ligamen cruciatum yang dibagi menjadi dua yaitu ligamen cruciatum anterior dan ligamen cruciatum posterior. Ligamen collateral yang juga dibagi menjadi dua bagian yaitu ligamen collateral medial dan ligamen collateral lateral, ligamen patellaris, ligamen popliteal oblique dan ligamen transversal.
Ligamen cruciatum merupakan ligamen terkuat pada sendi lutut meskipun tidak menutupi kapsul sendi. Dinamakan ligamen cruciatum karena saling menyilang antara satu dengan yang lain. Ligamen ini berada pada bagian depan dan belakang sesuai dengan perlekatan pada tibia. Fungsi ligamen ini adalah menjaga gerakan pada sendi lutut, membatasi gerakan ekstensi dan mencegah gerakan rotasi pada posisi ekstensi, juga menjaga gerakan slide ke depan dan ke belakang femur pada tibia dan sebagai stabilisasi bagian depan dan belakang sendi lutut.
Ligamen cruciatum anterior membentang dari bagian anterior fossa intercondyloid tibia melekat pada bagian lateral condylus femur yang berfungsi untuk mencegah gerakan slide tibia ke anterior terhadap femur, menahan eksorotasi tibia pada saat fleksi lutut, mencegah hiperekstensi lutut dan membantu saat rolling dan gliding sendi lutut.
Ligamen cruciatum posterior merupakan ligamen yang lebih pendek tetapi lebih kuat dibanding dengan ligamen cruciatum anterior. Ligamen ini berbentuk kipas membentang dari bagian posterior tibia ke bagian depan atas dari fossa intercondyloid tibia dan melekat pada bagian luar depan condylus medialis femur. Ligamen ini berfungsi untuk mengontrol gerakan slide tibia ke belakang terhadap femur, mencegah hyperekstensi lutut dan memelihara stabilitas sendi lutut.
Ligamen collateral medial merupakan ligamen yang lebar, datar dan membranosus bandnya terletak pada sisi tengah sendi lutut. Ligamen ini terletak lebih posterior di permukaan medial sendi tibiofemoral yang melekat di atas epicondylus medial femur di bawah tuberculum adduktor dan ke bawah menuju condylus medial tibia serta pada medial meniscus. Seluruh ligamen collateral medial menegang pada gerakan penuh ROM ekstensi lutut. Ligamen ini sering mengalami cidera dan fungsinya untuk menjaga gerakan ekstensi dan mencegah gerakan ke arah luar.
Ligamen collateral lateral merupakan ligamen yang kuat dan melekat di atas ke belakang epicondylus femur dan di bawah permukaan luar caput fibula. Fungsi ligamen ini adalah untuk mengawasi gerakan ekstensi dan mencegah gerakan ke arah medial. Dalam gerak fleksi lutut ligamen ini melindungi sisi lateral lutut.
Ligamen patellaris merupakan ligamen kuat dan datar yang melekat pada lower margin patella dengan tuberositas tibia dan melewati bagian depan atas patella dan serabut superficial yang berlanjut pada pusat serabut pada tendon quadriceps femoris.
Ligamen popliteal oblique merupakan ligamen yang lebar dan datar. Menutupi bagian belakang sendi dan melekat di atas upper margin fossa intercondyloid dan permukaan belakang femur dan di bawah margin posterior caput tibia. Pada bagian tengah terpadu dengan otot gastrocnemius. Ligamen ini juga berfungsi untuk mencegah hiperekstensi lutut.
Ligamen transversal merupakan ligamen yang pendek dan tipis dan berhubungan dengan margin convex depan meniscus lateral dan ujung depan meniscus medial.
Selain itu terdapat tractus illiotibial yang berfungsi seperti ligamen yang menghubungkan crista illiaca dengan condylus lateral femur dan tuberculum lateral tibia. Pada sendi lutut tractus illiotibial berfungsi untuk stabilisasi ligamen antara condylus lateral femur dengan tibia.

2) Meniscus
Meniscus merupakan struktur yang mengelilingi fibrocartilage pada permukaan articularis caput tibia. Pada bagian perifer meniscus relatif lebih tebal dan pada bagian dalam sedikit tipis. Meniscus terdiri dari jaringan penyambung dengan bahan-bahan serabut collagen yang juga mengandung sel-sel seperti tulang rawan.
Meniscus dibagi menjadi dua bagian yaitu meniscus medial dan meniscus lateral. Meniscus lateral berbentuk seperti huruf O yang berada lebih dekat dengan facets articularis dekat dengan pusat sendi dan terkait dengan eminence intercondyloid. Meniscus medial berbentuk seperti huruf C yang letaknya lebih luas ke belakang daripada ke depan dan terkait pada fossa intercondyloid. Meniscus medial tidak dapat bergerak secara bebas karena adanya penguncian pada ligamen collateral medial pada sisi tengah lutut dan otot semimembranosus bagian belakang. Karena hal tersebut di atas maka frekwensi terjadinya cidera pada bagian medial lebih tinggi di banding bagian lateral.
Fungsi meniscus adalah membantu mengurangi tekanan femur di atas tibia, menambah elastisitas sendi, menyebar tekanan pada cartilago sehingga menurunkan tekanan antara dua condylus, mengurangi friksi selama gerakan serta membantu ligamen dan capsul sendi dalam mencegah hiperekstensi sendi.
Selain itu di samping ligamen, meniscus dan patella sendi lutut juga mempunyai tiga buah bursa, yaitu bursa supra patellaris, bursa pre patellaris dan bursa infra patellaris superficialis dan profundus yang berfungsi sebagai jaringan pembungkus sendi.


3) Otot-otot lutut
Selain ligamen yang merupakan stabilisasi pasif, sendi lutut juga mempunyai stabilisasi aktif yaitu otot-otot di sekitar daerah lutut. Otot-otot pada lutut dibagi dalam dua group otot yaitu group otot ekstensor (bagian anterior) dan grup otot fleksor (bagian posterior). Yang termasuk grup otot ekstensor yaitu quadriceps yang terdiri dari rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, dan vastus intermedius. Keempat otot ini bersatu membentuk satu tendon yang berinsertio pada tuberositas tibia. Sedangkan yang termasuk dalam grup otot fleksor adalah hamstring, gastrocnemius dan pes anserinus.



Osteokinematik dan Arthrokinematik Sendi Lutut
Osteokinematik adalah gerak sendi yang dilihat dari gerak tulangnya saja. Pada osteokinematik gerakan yang terjadi berupa gerak rotasi ayun, rotasi putar, dan rotasi spin.
Sendi tibiofemoral merupakan sendi condyloid ganda dengan dua derajat kebebasan gerak. Fleksi-ekstensi terjadi pada bidang sagital di sekitar axis medio-lateral dengan gerak rotasi ayun. Eksternal rotasi-internal rotasi terjadi pada bidang transversal di sekitar axis vertikal (longitudinal) dengan gerak rotasi spin pada posisi kaki menekuk. Incongruence dan asimetris dari sendi tibiofemoral dikombinasikan dengan aktifitas otot dan penguluran ligamen akan menghasilkan gerak rotasi secara otomatis. Gerak rotasi yang terjadi secara otomatis ini terdapat secara primer pada gerak ekstensi yang ekstrim sebagai gerak perhentian dari condylus lateral yang pendek tetapi terjadi secara kontinue pada condylus yang lebih panjang. Selama akhir dari ROM gerak ekstensi aktif, rotasi yang terjadi secara otomatis dihasilkan seperti mekanisme dari putaran screw (mur) atau penguncian (locking) dari lutut. Untuk memulai gerak fleksi, penguncian lutut harus terbuka dengan rotasi yang berlawanan. Gerak rotasi ini tidak terjadi secara disadari dan tidak menjadi sesuatu yang membingungkan dengan gerak rotasi yang disadari yang mungkin dapat terjadi pada lutut.
ROM pasif gerak fleksi umumnya sekitar 130°-140°. Hiperekstensi berkisar 5°-10° dalam batas normalnya. Gerak rotasi yang terbesar terjadi pada posisi lutut fleksi 90°, dimana lateral rotasinya sebesar 45° dan medial rotasi sebesar 15°.

Arthokinematik
Arthrokinematik adalah gerakan yang terjadi pada permukaan sendi. Pada arthrokinematik gerakan yang terjadi berupa gerak roll dan slide. Dari kedua gerak tersebut dapat diuraikan lagi menjadi gerak traksi-kompresi, translasi, dan spin.
Incongruence dari sendi tibiofemoral dan kenyataan bahwa permukaan sendi pada femur lebih besar dari pada tibia (saat kondisi weight bearing). Condylus femoral harus melakukan gerak rolling dan sliding untuk tetap berada di atas tibia. Pada gerak fleksi dengan weight bearing, condylus femoris rolling ke arah posterior dan sliding ke arah anterior. Pada gerak ekstensi, condylus femoralis rolling ke arah anterior dan sliding ke arah posterior. Pada akhir gerak ekstensi, gerakan dihentikan pada condylus femoralis lateral, tapi sliding pada condylus medial tetap berlanjut untuk menghasilkan penguncian sendi.
Pada gerakan aktif non weight bearing, permukaan sendi pada tibia yang concave melakukan gerak slide pada condylus femoral yang conveks dengan arah gerakan searah sumbu tulang tibia. Condylus tibia melakukan gerak slide ke arah posterior pada condylus femoral saat fleksi. Selama ekstensi dari gerak full fleksi condylus tibia bergerak ke arah anterior pada condylus femoral. Patella bergeser ke arah superior saat ekstensi, dan bergeser ke inferior saat fleksi. Beberapa gerak rotasi patella dan tilting yang terjadi berhubungan dengan gerak sliding saat fleksi dan ekstensi.

Klasifikasi Osteoarthritis
Osteoarthritis terdiri dari dua bentuk yaitu osteoarthritis primer dan osteoarthritis sekunder. Osteoarthritis primer terjadi secara berlahan tetapi progresif, biasanya menyerang di atas usia 45 tahun dan terutama mengenai sendi yang menumpu berat badan dan berkembang dalam dua cara yaitu :
a. Bila beban berlebihan membebani jaringan-jaringan sendi yang normal ( tulang rawan dan tulang subcondral ).
b. Bila beban normal yang membebani secara terus menerus jaringan sendi yang sudah mengalami kemunduran karena faktor usia.
Sedangkan osteoarthritis sekunder sering terjadi pada usia di bawah 40 tahun dan disebabkan oleh trauma dan cidera berulang. Trauma merupakan penyebab utama dan bersifat akut atau kronik (menahun).

Etiologi
Faktor penyebab osteoarthritis sendi lutut adalah :
a. Usia
Sekitar 40-60% pada umur 35 tahun sudah terbentuk proses degenerasi dan persentasenya meningkat sejalan dengan proses penuaan. Hal ini karena kartilago sebagai bantalan penahan, semakin tua semakin kurang elastis.
b. Obesitas
Pada keadaan normal berat badan akan melewati medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh otot-otot bagian lateral, sehingga resultan gaya akan melewati bagian tengah atau sentral sendi lutut. Pada obesitas resultan gaya akan bergeser ke medial, sehingga beban gaya yang diterima lutut tidak seimbang.
c. Trauma
Trauma dapat di bagi menjadi 2, yaitu : trauma makro dan trauma mikro. Trauma makro adalah trauma yang terjadi berulang, sedangkan trauma mikro adalah trauma yang terjadi secara langsung.
d. Jenis kelamin
Wanita lebih banyak terserang dari pada pria terutama setelah menopause.
e. Faktor metabolik
Adanya pendepositan kristal asam urat dan calsium pyrophosphate adalah manisfestasi gangguan metabolisme.

Gejala Klinis
Gejala klinis yang timbul akibat osteoarthritis sendi lutut antara lain :
A. Nyeri
Terdapat tiga gambaran nyeri yaitu :
1. Nyeri pada saat pembebanan tubuh, nyeri yang sangat berat disebabkan stress pada membrane synovial yang kaya akan serabut otot.
2. Nyeri dirasakan pada malam hari, ketika pasien tidak beraktivitas.
3. Nyeri bersifat ”Shooting Pain”
B. Kekakuan
Timbul setelah beristirahat dan memerlukan waktu untuk dapat bergerak kembali. Hal ini mungkin terjadi lubriksi dari sendi, oedema kronis pada struktur periartikuler atau pada kartilago sendi.
C. Keterbatasan Gerak
1. Kelemahan Otot
Otot yang lemah yaitu otot yang bekerja berlawanan dengan arah sendi yang kontraktur.
2. Deformitas
Bentuk lutut yang valgus atau varus, namun umumnya lebih banyak dalam bentuk varus.
3. Pembengkakan Sendi
Oedema kronik dari membrane synovial dan capsul sendi bersaman dengan membesarnya sendi dan membuat sendi nampak besar.
4. Adanya Gangguan Fungsional
Dengan adanya nyeri, kelemahan otot menimbulkan ketidakmampuan menjalankan fungsi ekstremitas secara normal.
5. Krepitasi
Krepitasi akan timbul jika sendi mengalami subluksasi, sehingga terjadi hipermobile pada sendi.

Patogenesa
Pada osteoarthritis terdapat proses degenerasi, inflamasi yang terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan sinovial, dan tulang subchondral. Pada saat penyakit aktif salah satu proses dapat dominan atau beberapa proses terjadi bersama dalam tingkat intensitas yang berbeda. Patologi seperti instabilitas sendi lutut, menurunnya lingkup gerak sendi, disuse atropi dari otot quadriceps, nyeri lutut sangat kuat berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot quadriceps yang merupakan stabilitas utama sendi lutut sekaligus berfungsi untuk melindungi struktur sendi lutut. Perubahan yang terjadi adalah sebagai berikut :
a. Penipisan Rawan Sendi
Penipisan timbul sebagai akibat dari degenerasi rawan sendi melalui beberapa tahap yaitu pelunakan lapisan rawan sendi yang kemudian diikuti dengan pecahnya permukaan sendi yang disebut dengan cracking dan kemudian diikuti oleh terlepasnya lapisan rawan sendi ini dari tulang yang akan menimbulkan suatu corpus liberium intra artikular. Proses ini berlangsung cepat atau lambat. Yang cepat dalam waktu 10-15 tahun sedang yang lambat 20-30 tahun.
b. Osteofit
Bersamaan dengan timbulnya degenerasi rawan sendi,terjadinya pembebanan yang terus menerus, sehingga pembentukan osteofit di tulang subchondral.
Skelerosis Subkhondral
Pada tulang subchondral terjadi perubahan berupa skelerosis yakni pemadatan atau pengerasan tulang tepat di bawah lapisan rawan yang mulai menipis.
c. Sinovitis
Sinovitis adalah inflamasi dari synovium dan terjadi akibat proses sekunder degenerasi dan fragmentasi. Sinovitis dapat meningkatkan cairan sendi lutut yang mengandung bermacam-macam enzim akan tertekan ke celah-celah rawan sendi. Ini mempercepat proses pengerusakan rawan sendi, pada tahap lanjut terjadi tekanan tinggi dari cairan sendi terhadap permukaan sendi yang tipis. Cairan ini akan didesak ke dalam celah-celah tulang subchondral dan akan menimbulkan krista subchondral.
Inflamasi pada membrane synovial disebabkan oleh :
1. Terlepasnya partikel-partikel kecil dan rawan sendi yang fagosit oleh membran synovial, dan ini merupakan reaksi terhadap benda asing.
2. Pada aktivitas metabolic dari kondrosit dengan membentuk produk-produk abnormal.

Low Back Pain

Low Back Pain atau nyeri pinggang adalah suatu sindroma klinik yang di tandai dengan gejala utama rasa nyeri didaerah tulang punggung bawah dan sekitarnya.
Low Back Pain merupakan problematika yang banyak ditemukan dan sangat mengganggu kegiatan dan aktifitas sehari-hari,LBP dapat menurunkan tingkat produktifitas kerja. 80% dari populasi di dunia pernah mengalami LBP terutama pada usia 30-50 tahun.
Keluhan LBP bervariasi mulai dari yang ringan sampai yang berat. Penyebab LBP bisa dari otot, tulang organ viseral, dan dari sikap tubuh yang salah namun sebagian besar disebabkan oleh kelainan gerak dan fungsi tubuh dari pinggang bawah.

Secara umum penyebab LBP adalah :
a. Trauma
Trauma merupakan salah satu penyebab terjadinya LBP akibat lumbosacral strain. Hal ini disebabkan oleh gangguan mekanik.
b. Radang
Dapat berupa radang yang spesifik (kronis) seperti TBC dan jamur dapat menyebabkan pula berupa radang yang non spesifik seperti salmonella dan stapilakokus.
c. Gangguan metabolisme
Bisa karena osteoporosis akibat fraktur kompresi.
d. Degenerasi
Spondilitis antilopoetica, osteoarthritis, discus interverte brale dan HNP, stenosis dan penyempitan foramen intervertebrate maupun spondyloarthrosis lumbal.
e. Tumor
Terdiri dari tumor jinak antara lain : osteoma, neorinoma, meningoma. Sedangkan tumor ganas dapat primer (multiple myeloma) dan sekunder (metasfase).

Klasifikasi LBP
Ditinjau dari aspek biomekanik, LBP dapat dibagi atas static (postural) LBP dan kinetic LBP :

1. Static (Postural) LBP
a. Akibat deviasi sikap atau postur.
b. 75% sudut lumbosacral bertambah berakibat lordosis lumbal bertambah (sway back).
c. Mempengaruhi angulasi L4 pada L5, L3¬ pada L4 dan L2 dan L2 pada L3¬.
d. Postur salah dalam waktu lama berakibat strain ligament.
e. Sway back, pelvis bergerak kedepan mengakibatkan ligamen iliofemoral tegang sehingga pelvis tidak dapat rotasi dan akhirnya lordosis lumbal bertambah.
f. Akibat kelemahan otot-otot ekstensor hip abdomen, kehamilan dan sepatu hak tinggi.

2. Kinetik LBP
a. Stress abnormal pada pinggang normal
• Beban yang terlalu berat  otot tidak mampu menahan.
• Jarak beban yang diangkat terlalu jauh dari tubuh.
• Waktu pengangkatan terlalu lama.
b. Stress normal pada pinggang abnormal
• Structural scoliosis
• Degenerasi discus
• Kontraktur hamstring
• Pemendekan otot-otot pinggang bawah dan ligamen
• Stress normal pada pinggang normal tetapi tubuh tidak siap.

Patofisiologi Low Back Pain
Pinggang adalah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari toraks keatas dan perut. Bagian tersebut ialah tulang belakang lumbal khususnya dan seluruh tulang belakang umumnya. Tiap ruas tulang belakang berikut dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan anatomic dan fisiologik. Bagian depan yang terdiri dari korpus vertebralis dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Yang menahan tekanan tersebut ialah nucleus pulposus. Fleksibilitas dijamin oleh ligamenta dan fasia-fasia yang kuat yang mengikat dan membungkus korpus serta diskus intervertebralis. Tetapi fleksibilitas tersebut dijamin terhadap penekukan kebelakang dan kesamping yang berlebihan oleh artikulus posterior superior yang merupakan bagian belakang tiap ruas tulang belakang. Bagian belakang ini terdiri dari pedikel, lamina serta processus spinosus dan transverses.
Dalam keseluruhannya bagian belakang menyediakan terowongan yang dikenal sebagai kanalis vertebralis. Serta fasies artikulus inferior bersendi dengan faises artikulus tetangganya. Persendian tersebut terdiri dari semua unsure jaringan yang dimiliki setiap sendi biasa tubuh, yaitu kartilago, sinovial dan kapsul.
Diantara padikel-padikel sepanjang kolumna vertebralis terdapat lubang yang dinamakan foramen intervertebralis. Dinding belakang dibentuk oleh artikulus posterior dan dinding depannya dibentuk sebagian besar oleh diskus intervertebralis. Didalam kanalis vertebralis terdapat medulla spinalis yang membujur kebawah sampai L2 melalui setiap foramen intervertebralis setiap segmen medulla spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi menuju cervical dan torakal berkas serabut tepi itu (radiks dorslis dan ventralis) menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Tetapi didaerah lumbal dan sacral, radiks dorsalis dan ventralis berjalan secara curam kebawah dahulu sebelum tiba ditingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal ini disebabkan oleh karena medulla spinalis membujur hanya sampai tingkat L.2 saja. Otot-otot yang terdapat sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan inserio pada processus transverses atau processus spinosus. Stabilitas kolumna vertebralis dijamin oleh ligamenta secara impuls nyeri terdapat ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan louar annulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior.

Dari berbagai jenis keluhan mengenai pinggang, nyeri adalah yang paling sering dan mempunyai arti yang palinh penting. Nyeri pinggang dapat dibedakan dalam :
(a) Nyeri.
Nyeri setempat karena iritasi ujung-ujung saraf penghantar impuls nyeri.
Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menimbulkan nyeri selama periostiumnya tidak teregang, oleh karena korpus vertebra tidak mengandung ujung-ujung serabut pengantar impuls nyeri. Proses patologi apapun yang membangkitkan nyeri setempat harus dianggap sebagai perangsang jaringan-jaringan yang peka nyeri.Nyeri setempat biasanya terus menerus atau hilang timbul. Pada penekanan nyeri dapat bertambah hebat atau diluar masa nyeri dapat ditimbulkan nyeri tekan.
(b) Reffered pain.
Reffered pain yang dirasakan didaerah pinggang dapat bersumber pada proses patologi dijaringan yang peka nyeri didaerah abdominal, pelvis ataupun tulang belakang lumbalnya sendiri. Reffered pain yang berasal dari tulang belakang lumbal bagian atas dirasakan didaerah anterior paha dan tungkai bawah. Reffered pain yang berasal dari organ-organ abdominal dan pelvis terasa disamping pinggang dan didaerah permukaan perut sendiri.
Proses patologi di bagian retroperitoneal seperti batu ginjal, limfoma, karsinpoma, dan aneorisma aorta dapat membangkitkan reffered pain di pinggang dengan penjalaran kedaerah perut bawah sampai garis inguinal bahkan ke labia atau testis. Reffered pain dipinggang yang bersumber pada organ di pelvis diakibatkan oleh proses patologi apapun yang menegangkan ligament sakrouterina. Posisi uterus yang salah dapat menarik ligament tersebut dan menimbulkan reffered pain di punggung bagian bawah.
(c) Nyeri radikuler.
Nyeri radikuler menjalar secara tegas, terbatas pada dermatomnya dan sifat nyerinya lebih keras dan terasa pada permukaan tubuh. Nyeri radikuler timbul karena perangsangan terhadap radiks hal ini berarti proses patologi yang menimbulkan nyeri radikuler harus berada disekitar foramen intervertebralis. Nyeri yang menjalar karena terlibatnya nervus isciadicus di tingkat sendi sakroiliaka atau sendi punggung pada waktu batuk dan bersin dinamakan nyeri pseudoradikuler.
(d) Nyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan proaktif.
Otot dalam keadaan tegang terus menerus menimbulkan perasaan yang dinyatakan kebanyakan orang sebagai pegal. Sikap duduk jalan dan berdiri yang salah dapat menimbulkan sakit pinggang. Keadaan tegang mental memberikan ketegangannya kepada otot-otot lumbal juga, sebagaimana halnya dengan ketegangan mental yang diberikan kepada otot-otot kepala-leher-bahu.

Anatomi Fisiologi
Columna vertebralis atau spine dibentuk oleh 33 buah tulang vertebra yang masing-masing bagian memiliki kekhususan sendiri. Ke 33 tulang tersebut dikelompokkan menjadi 7 vertebra cervical, 12 vertebra thoracal, 5 vertebra lumbal, 5 vertebra sacral, dan 4-5 vertebra coccygeus. Satu buah vertebra secara umum terdiri dari corpus vertebra, facet articularis, processus spinosus, dan processus transversus.

Secara fungsional, vertebra terdiri atas beberapa segmen junghan, yang terdiri atas:
a. Tulang bagian depan(corpus) dan tulang bagian belakang (arcus)
b. Discus intervertebralis, yang tersusun atas nucleus pulposus dan anulus fibrosus
c. Facet (zygapophyseal joint)
d. Canalis spinalis
e. Forament intervertebralis
f. Costo vertebral/ costo transversal pada daerah thoracal
g. Sistem ligamenta, terdiri atas:
1) Ligamentum longitudinal anterior, terbentang sepanjang bagian depan corpus
2) Ligamentum longitudinal posterior, pada bagian belakang corpus dan menutup bagian depan spinal canal


3) Ligamentum interspinal, menghubungkan tiap processus spinosus atas dan bawahnya
4) Ligamentum supra spinal, terletak dibelakang ligamentum interspinal

Gerak pada spine dipengaruhi oleh discus intervertebralis dan facet articularis. Secara umum, discus intervertebralis memungkinkan terjadinya gerak yang luas, sedangkan facet mengarahkan dan membatasi serta menstabilisasi gerakan persegmen. Costa membatasi dan menstabilisasi gerakan thoracal spine.
Pada kasus LBP tidak hanya memperhatikan anatomi pada lumbal saja tetapi penting untuk fisioterapi untuk mengetahui anatomi thorac, pelvic dan hip joint, karena semuanya tidak dapat dipisahkan dan saling berkaitan yang dinamakan dengan Thoraco-Lumbo-Pelvic-Hip kompleks. Berikut ini akan dijelaskan anatomi pada pelvic.

a. Thoracolumbar
• Th 12 perbatasan arah facet: procesus. art. superior dalam bidang Frontal procecus. art. Inferior dalam bidang sagital.
• Selalu mengikuti gerak/fungsi lumbale
• Hypomobile pada low kyphosis / round back
• Apex scoliosis

b. Sacro Iliac Joint
– Bentuk sendi huruf “L“ mrpk jenis Sendi synovial dan syndesmosis.
– Permukaan sacrum konkaf
– Ilium: fibrocartilage, sacrum hyaline cartilage dg tebal 3 kali, makin tua ® tak rata
– Gerak rotasi kecil dlm bentuk nutasi–kontra nutasi.

1. Sistem ligamenta:
Dihubungkan lig sacrointerosseus (terkuat), lig. sacrospinal, dan lig sacrotuberal « menahan nutasi; Lig sacroiliaca anterior (tertipis) dan lig sacroiliaca posterior yg menahan kontra nutasi, serta lig iliolumbal.
2. Muskulotendinogen
Tak ada otot yg langsung melekat pada sacrum dan pelvis.
3. Innervasi
Dari segmen. L3-S1 dan N. Gluteus superior (L3-S1)

c. Sacrococcygeal Joint
• Umumnya menyatu oleh discus fibro-cartilage.
• Tak ada gerak
• Sering fraktur ® posisi miring
d. Symphysis Pubis
• Jenis sendi cartillagenius, terdapat discus interpubica.
• Gerakan : gerak geser mengikuti gerak nutasi-kontra nutasi.


Hip Joint
Jenis : ball and socked joint.
- Dibentuk: acetabulum (pertemuan os ilium, os ischium, dan os pubis) sbg mangkuk sendi.
- Dilapisi cartilago hyalin dan tertutup acetabular labrum yg merupakan cartilago fibrosa, keduanya tebal ditepi dan tipis di tengah.
- Caput femoris ½ bola dilapisi cartilago hyaline kedistal sbg collum femoris (sering fraktur), ke distal terdapat trochantor mayor dan minor, selanjutnya kedistal sbg femur
Sistem ligamenta:
Diperkuat oleh 5 ligamenta yg kuat: lig teres femoris, lig acetabulare, lig acetabulare tranversus, lig iliofemorale, dan lig ischiofemorale.

Struktur Jaringan Spesifik

a. Discus intervertebralis
Terdiri atas nucleus pulposus yang berbentuk bulat, memperoleh takanan corpus atas dan bawahnya ibarat bola diantara dua papan, sehingga memiliki 6 derajat gerak:
1) Tilting depan-belakang dalam bidang sagital (fleksi-ekstensi)
2) Gliding depan-belakang dalam bidang sagital (anterior-posterior glide)


3) Tilting samping kanan-kiri dalam bidang frontal (lateral fleksi)
4) Gliding samping kanan-kiri dalam bidang frontal (geser kanan-kiri)
5) Rotasi kanan-kiri dalam bidang transversal
6) Gliding sepanjang longitudinal aksis (distraction-compression)
Discus intervertebralis berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber)

b. Facet
Merupakan sendi antar tulang vertebra yang dibentuk oleh inferior dan superior processus articularis, dimana arah permukaan sendi dalam bidang sagital, sehingga memungkinkan luas gerakan lumbal dominan kearah fleksi-ekstensi, tetapi juga menerima beban aksial sehingga sering dijumpai patologi arthrosis.
Gerak facet adalah gerak geser tilting dan rotasi sehingga memungkinkan terjadi gerak tertentu lebih dominan pada segment tertentu (mengarahkan gerak).

c. Muscular
Otot-otot yang berpengaruh langsung ataupun tidak pada keluhan nyeri punggung bawah sangatlah kompleks. Otot yang berpengaruh terhadap keluhan nyeri punggung bawah adalah:
1. Grup otot fleksor trunk, yaitu:
M. Rectus abdominalis
2. Grup otot ekstensor trunk, yaitu M. Erector spine terdiri atas :
M. Illiocostalis thoracis yang berorigo di sudut costae 7-12 dan berinsersio di sudut costae 1-6 serta processus transversus C7, berfungsi untuk ekstensi trunk bila berkontraksi secara bilateral dan lateral fleksi-rotasi bila berkontraksi secara unilateral.
M. Illiocostalis lumborum berorigo di tendon erector spine dari sisi medial crista sacralis, processus spinosus lumbal dan bagian inferior thorakal, sebelah dorsum crista illiac, lateral dari crista sacrum, sacrotuberous dan posterior ligamen sacroilliac, berinsersio di sudut costae 6-7. Berfungsi untuk ekstensi bila berkontraksi secara bilateral dan lateral fleksi-rotasi-elevasi pelvis bila berkontraksi secara unilateral.
M. Logissimus thoracis berorigo di processus transversus vertebrae lumbal dan fascia thoracolumbal serta berinsertio diantara tubercle dan sudut inferior costae 9-10 dan processus transversus vertebrae thorakal. Berfungsi untuk ekstensi trunk bila berkontraksi secara bilateral dan lateral fleksi bila berkontraksi secara unilateral.
M. Spinalis thoracis berorigo di processus spinosus Th11-L2 dan berinsersio di processus spinosus di atas vertebrae thorakal 4-8. Berfungsi untuk ekstensi trunk.


M. Quadratus lumborum berorigo di crista illiac dan illiolumbar ligamen dan berinsersio di processus transversus L2-L4 dan bagian inferior dari costae 12. Bila bilateral action untuk ekstensi lumbar spine dan bila unilateral action untuk lateral fleksi lumbar spine dan elevasi pelvis.


M. Multifidus berorigo di posterior sacrum, posterior superior spina illiac, mamilary dari processus vertebrae lumbar, processus transversus dari vertebrae thorakal, processus articularis bagian inferior dari vertebrae cervikal dan berinsersio di processus spinosus lumbal, thorakal, dan cervikal. Bila berkontraksi secara bilateral untuk ekstensi columna vertebrae dan bila secara unilateral untuk lateral fleksi dan rotasi pada sisi yang berlawanan.
M. Semispinalis (thoracic) berasal dari processus transversus thorakal 6-10 dan berinsersio di processus spinosus cervikal 6-thorakal 4. Bila berkontraksi secara bilateral berfungsi untuk ekstensi columna vertebrae, bila secara unilateral befungsi untuk rotasi columna vertebrae pada sisi yang berlawanan.

2. Grup otot rotator trunk, yaitu :
a). M. Oblique eksterna
b). M. Oblique interna

3. Grup otot fleksor sendi panggul, yaitu :
M. Iliopsoas berorigo di 2/3 superior fosa illiaca, illiac crest, anterior sacroilliac dan ligamen illiolumbar (Illiacus), sisi lateral dari korpus vertebrae dan intervertebral diskus T12-L5 dan prescessus trnsversus L1-L5 (Psoas Mayor) dan berinsertio di tendon dari psoas mayor dan korpus femur (Illiacus)serta di trochanter femur (Psoas Mayor).
M. tensor fasia latae berorigo di anterior superior illiaca dan berinsertio di traktus illiotibial kira-kira 1/3 bawah dari paha.
M. rectus femoris berorigo di anterior inferior illiac, superior posterior acetabulum dan berinsertio di basis of patela dan melalui ligamentum patela menuju ke tuberositas tibia.
4. Eksorotator panggul (m. piriformis) berorigo di permukaan anterior sacrum dan ligamen sacrotuberous serta berinsertio di trochanter of femur.
5. M. Hamstring terdiri dari :
a) Biceps Femoris terdiri dari long head yang berorigo di tuberositas ischii dan yang short head berorigo di lateral dari linea aspera of femur dan sisi lateral septum intermuskular, berinsertio di lateral head of fibula.
b) Semitendinosus berorigo di tuberositas os ischii dan berinsertio di proximal sisi medial permukaan tibia.
c) Semimembranosus berorigo di tuberositas ischii dan berinsertio di condilus medial tibia.

5. Grup otot adduktor panggul terdiri dari :
a) M. Adduktor magnus berorigo di ramus inferior pubis dan ischium, tuberositas ischii, berinsertio di linea aspera, adduktor tubercle,medial upracondilair of femur.
b) M. Adduktor longus berorigo di anterior pubis dan berinsertio di linea aspera sepanjang 1/3 midle of femur
c) M. Adduktor brevis berorigo di ramus inferior pubis dan berinsertio di trochanter linea aspera, upper porstion of linea aspera
d) M. Pectineus berorigo di line pectineal pubis dan berinsertio di line trochanter menuju linea aspera.
e) M. Gracilis berorigo di body dan ramus pubis, berinsertio di proximal sisi medial permukaan tibia.

STANDAR PENDIDIKAN FISIOTERAPI

Pendidikan untuk menjadi fisioterapis dipusatkan pada universitas atau studi lain setingkat universitas, minimum 4 tahun independen dan diakreditasi sebagai standar sarjana penuh secara hukum dan diakui profesinya.

STANDAR PRAKTEK FISIOTERAPI
A. Pernyataan misi, maksud dan tujuan
B. Perencanaan pengorganisasian
C. Kebijakan prosedur
D. Administrasi
E. Pengelolaan Anggaran
F. Peningkatan kuantitas asuhan
G. Ketenagaan
H. Pengembangan Staf
I. Penataan sarana dan prasarana
J. Kolaborasi multidispilner

Standar Asesmen yaitu pemeriksaan pada perorangan atau kelompok, nyata atau yang berpotensi untuk terjadi kelemahan, keterbatasan fungsi, ketidakmampuan atau kondisi kesehatan lain dengan cara pengambilan perjalanan penyakit (history taking), skreening, test khusus, pengukuran dan evaluasi dari hasil pemeriksaan melalui analisis dan sintesa dalam sebuah proses pertimbangan klinis. Dalam standar Asesmen ditetapkan pula 24 pengukuran yang dilakukan untuk proses pengumpulan data.
Standar Diagnosa berupa label mengambarkan keadaan multi dimensi pasien yang dihasilkan dari pemeriksan dan evaluasi dan merupakan hasil dari alasan-alasan klinis yang dapat menunjukkan adanya disfungsi gerak dan dapat mencangkup gangguan/kelemahan (impairment), Limitasi Fungsi (functional limitations), Ketidakmampuan (disabilities ), Sindroma ( syndromes), Mulai dari sistem sel, dan biasanya pada level sistem gerak dan fungsi.

Standar Perencanaan dimulai dengan pertimbangan kebutuhan intervensi dan biasanya menuntun kepada pengembangan rencana intervensi, termasuk hasil sesuai dengan tujuan yang terukur yang disetujui pasien/klien, famili atau pelayan kesehatan lainnya. Dapat menjadi pemikiran perencanaan alternatif untuk dirujuk kepada pihak lain bila dipandang kasusnya tidak tepat untuk fisioterapi.

Standar Intervensi yaitu Intervensi di-implementasikan dan dimodifikasikan untuk mencapai tujuan yang disepakati dan dapat termasuk penanganan secara manual; peningkatan gerakan; peralatan fisis, peralatan elektroterapuetis dan peralatan mekanis; pelatihan fungsional; penentuan bantuan dan peralatan bantu; instruksi dan konseling; dokumentasi dan koordinasi, komunikasi.
Standar evaluasi yaitu keharusan untuk evaluasi kembali meliputi hasil dan kriteri penghentian tindakan.

Standar Dokumentasi, Kordinasi dan komunikasi yaitu sistem administrasi yang menjamin pasien/klien menerima kualitas pelayanan yang tepat, komprehensif, efisien dan efektif mulai dari kedatangan sampai selesai. Koordinasi adalah kerja sama semua bagian yang tersangkut dengan pasien/klien Komunikasi adalah adanya pertukaran informasi baik dengan pasien/klien maupun sesama pemberi pelayanan. Dokumentasi adalah pencatatan yang dibuat selama pasien/klien mendapat asuhan Fisioterapi.

Pendidikan pasien adalah proses pemberian informasi, pendidikan, atau pelatihan kepada pasien/klien/famili. Instruksi berkaitan dengan kondisi saat ini, rencana asuhan, pentingnya asuhan, transisi perubahan, Faktor resiko, dll. Fisioterapis bertanggung jawab atas instruksi-instruksi.

KODE ETIK FISIOTERAPI
Garis Besar Kode Etik Fisioterapi Indonesia adalah :
1. Menghargai hak dan martabat individu.
2. Tidak bersikap diskriminatif dalam memberikan pelayanan kepada siapapun yang
membutuhkan.
3. Memberikan pelayanan profesional secara jujur, berkompeten dan bertanggung jawab.
4. Mengakui batasan dan kewenangan profesi dan hanya memberikan pelayanan dalam
lingkup profesi fisioterapi.
5. Menjaga rahasia pasien/klien yang dipercayakan kepadanya kecuali untuk
kepentingan hukum/pengadilan.
6. Selalu memelihara standar kompetensi profesi fisioterapi dan selalu meningkatkan
pengetahuan/ketrampilan.
7. Memberikan kontribusi dalam perencanan dan pengembangan pelayanan untuk
meningkatkan derajat kesehatan individu dan masyarakat.